Índice de Materias:

I. Conceptos básicos.
II. Consideraciones epidemiológicas.
III. Terminología usada en el diagnóstico.
IV. El profesional de Salud Mental.
V. Evaluación y Tratamiento de Niños y Adolescentes.
VI. Psicoterapia con Adultos.
VII. Requisitos para la Terapia Hormonal para Adultos.
VIII. Efectos de la Terapia Hormonal en Adultos.
IX. La Experiencia de la “vida real”.
X. Cirugía.
XI. Cirugía de los pechos.
XII. Cirugía Genital.
XIII. Seguimiento en la post-transición.

I. Conceptos básicos.

Propósito de los Estándares de Tratamiento. El propósito principal de los Estándares de Tratamiento (ET) es el de articular el consenso internacional de las organizaciones profesionales sobre el manejo psiquiátrico, psicológico, médico y quirúrgico de los trastornos de identidad de género. Los profesionales sanitarios pueden usar este documento para entender los parámetros dentro de los cuales pueden ofrecer asistencia a aquellas personas que padecen estos problemas. Las personas con trastornos de identidad de género, sus familias y las instituciones sociales, pueden usar estos Estándares de Tratamiento como forma de entender lo que piensan actualmente los profesionales. Todos los lectores deberán ser conscientes de las limitaciones de conocimientos que existen en esta área, con la esperanza de que algunas de las incertidumbres clínicas podrán resolverse en el futuro, mediante la investigación científica.

Objetivo global del tratamiento. El objetivo general de la terapia psicológica, endocrina y quirúrgica, para personas con trastornos de identidad de género, es el de conseguir la congruencia con su propia identidad de género, en orden a aumentar su bienestar psicológico y su autorrealización.

Los Estándares de Tratamiento son directrices clínicas. Los ET tienen la finalidad de proporcionar unas directrices flexibles para el tratamiento de personas con trastornos de identidad de género. Cuando se enumeran los requisitos de elegibilidad estos se refieren a requisitos mínimos. Tanto los profesionales independientes como las Unidades organizadas pueden modificarlos. Las excepciones clínicas a estas líneas de actuación pueden darse tanto por la singular anatomía de el/la paciente, por su situación social o psicológica, por la existencia de un método desarrollado por un profesional, experimentado en manejar una situación similar, o bien que se esté llevando un protocolo de investigación. Estas excepciones deberán reconocerse tal cual, explicárselas a el/la paciente, estar, en cualquier caso, bien documentadas con objeto de tener la adecuada protección legal y, de esta forma, que los resultados a corto o medio plazo puedan ser recopilados, para ayuda de los que se desenvuelven en este campo.

El umbral clínico. Se traspasa el umbral clínico subyacente cuando las inquietudes, las incertidumbres y los interrogantes sobre la identidad del propio género persisten durante el desarrollo de una persona, volviéndose tan intensas que parecen ser el aspecto más importante de la vida de esa persona o impiden el desarrollo de una identidad de género relativamente sin conflictos. Los conflictos de esa persona son entonces reconocidos bien como un problema de identidad de género, como una disforia de género, un problema de género, una inquietud por su género, una angustia de género o como transexualismo. Todos estos conflictos se sabe que ocurren desde la edad preescolar hasta la vejez, y tienen diversas formas alternativas. Estas variadas formas reflejan grados variados de insatisfacción personal con la identidad sexual, con la anatomía característica de cada género, con el rol de género, con la identidad de género y las percepciones de los demás sobre esa persona. Cuando estas insatisfacciones personales reúnen los criterios especificados en una de las dos clasificaciones oficiales, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CID-10) o la 4ª edición del Manual Estadístico y de Diagnóstico de los Desórdenes Mentales (DSM-IV), a estas personas se les diagnostica como personas que sufren un trastorno de identidad de género (TIG) Algunas personas con TIG sobrepasan cualquier límite, estando permanentemente dominados por el deseo de transformar quirúrgicamente sus cuerpos..

Principalmente, hay dos colectivos con TIG: Varones biológicos y hembras biológicas. El sexo de un paciente siempre es un factor fundamental para el manejo de los TIG. Los médicos deben tener en cuenta de manera separada por cada sexo las diferencias biológicas, sociales, psicológicas e incluso económicas de cada uno de ellos. En todo caso, todos los/las pacientes deberán seguir los ET.

II. Consideraciones Epidemiológicas

Prevalencia. Cuando, al principio, los trastornos de identidad de género llamaron la atención de los profesionales, las perspectivas clínicas iban entonces dirigidas al hecho de identificar a los candidatos para la cirugía de reasignación. Dado que este asunto ya está hoy más maduro, los profesionales saben ahora que algunas personas con auténticos trastornos de identidad de género, nunca desearon ni eran candidatos para la cirugía de reasignación de sexo. Las estimaciones más antiguas sobre la prevalencia del transexualismo en adultos eran de que existía 1 caso por cada 37.000 hombres y 1 caso de cada 107.000 mujeres. La información más reciente sobre prevalencia, en Holanda, en los transexuales, dentro del espectro final de los trastornos de identidad de género, es de 1 caso cada 11.900 hombres y de 1 caso entre cada 30.400 mujeres. Cuatro observaciones, no todavía apoyadas en estudios sistemáticos, aumentan esta prevalencia a cifras probablemente más altas, basados en los siguientes hechos: 1) Problemas de género, no reconocidos, se diagnostican por casualidad, cuando los pacientes son vistos por tener ansiedad, depresiones, trastornos de conducta, abuso de sustancias, trastornos disociativos de identidad, trastornos límite de la personalidad, o por otros trastornos sexuales o estados intersexuales; 2) Algunos travestís masculinos, no pacientes, imitadores de mujeres, gente transgenérica y hombres y mujeres homosexuales, pueden tener una forma de trastorno de identidad de género; 3) La intensidad de los trastornos de identidad de género de algunas personas, fluctúa un poco por encima y por debajo del umbral clínico; 4) Las variaciones del comportamiento de género, entre personas con anatomía femenina, tienden a ser relativamente invisibles para la sociedad en general y particularmente para los profesionales de salud mental y para los científicos.

Historia Natural de los Trastornos de Identidad de Género. Lo ideal es que los datos obtenidos al estudiar la historia natural de los conflictos de identidad de género participen en las decisiones de todo el tratamiento subsecuente. Pero estos datos escasean, excepto la evidencia de que, sin tratamiento, la mayoría de los chicos y muchachas con desórdenes de identidad de género, los deseos de cambiar de sexo y género se incrementan con el tiempo. Una vez efectuado el diagnóstico de TIG, las medidas terapéuticas generalmente incluyen tres elementos o fases (etiquetadas por algunos como terapia trifásica), esto es, la experiencia de vivir la vida real en el rol de género deseado, la administración de hormonas del género al que se aspira y la cirugía para cambiar los genitales, además de cambiar otras características del sexo. Hay cinco observaciones, aun no firmemente establecidas desde el punto de vista científico, que deben poner en guardia a los clínicos antes de prescribir la secuencia del tratamiento trifásico, para no basarse solo en el diagnóstico: 1) Algunas personas, pese a estar cuidadosamente diagnosticadas, cambian espontáneamente sus aspiraciones; 2) Otras personas consiguen una acomodación más satisfactoria a su identidad de género, sin recurrir a intervenciones médicas; 3) Otras personas renuncian a seguir el tratamiento trifásico durante la psicoterapia; 4) Algunas Clínicas de Identidad de Género tienen unas inexplicables altas tasas de renuncias 5) El porcentaje de pacientes que no se benefician con el tratamiento trifásico varia ampliamente de un estudio a otro.

Muchas personas con TIG desearan seguir las tres fases de la terapia. Típicamente, las tres fases de la terapia llevan el siguiente orden: 1º Hormonas, 2º Experiencia de la vida real y 3º Cirugía, o bien otras veces: 1º Experiencia de vida real, 2º Hormonas y en tercer lugar la Cirugía. En el caso de mujeres biológicas, la secuencia preferida puede ser: 1º Hormonas, 2º Cirugía de las mamas y en tercer lugar la Experiencia de vida real. Por otra parte, el diagnóstico de TIG conlleva la consideración de una variedad de opciones terapéuticas, de las cuales la terapia trifásica completa es solo una de esas opciones. Los clínicos deberán tener mucho cuidado para entender que no todas las personas con trastornos de identidad de género necesitan o quieren los tres elementos de la terapia trifásica.

Diferencias culturales en el mundo acerca de los trastornos de identidad de género. Incluso si los estudios epidemiológicos establecieran que hay una proporción similar, en cuanto a la existencia de trastornos de identidad de género en todo el mundo, es posible que las diferencias culturales de un país a otro puedan alterar las expresiones del comportamiento de personas con esa condición. Además, el acceso al tratamiento, el coste de este, las terapias ofrecidas, la actitud social con los afectados e incluso los profesionales que les prestan asistencia, varían ampliamente de un lugar a otro. Mientras que, en la mayoría de los países, el hecho de cambiar de género provoca más escándalo moral que lástima, se dan ejemplos sorprendentes, en ciertas culturas, de cómo los comportamientos de género invertido (por ejemplo, en líderes espirituales) no están estigmatizados.

III. Terminología usada en el Diagnóstico.

Los cinco elementos del trabajo clínico. La actuación profesional con pacientes que tienen trastornos de identidad de género implica alguna de las siguientes actividades:

1º. - Establecimiento del diagnóstico.
2º. - Psicoterapia.
3º. - Control de la experiencia de vida real.
4º. - Terapia hormonal.
5º. - Tratamiento quirúrgico.

Esta sección proporciona información sobre el primer paso, es decir, el establecimiento del diagnóstico.

Evolución de la terminología. El término transexual aparece entre los profesionales y en el uso público en los años 50, mediante el cual se designaba una persona que aspira, o vive actualmente, en el rol del género anatómicamente contrario, tanto si se ha hormonado o no, o si se ha operado o no. Durante los años 60 y 70, los médicos usaron el término transexual auténtico. Se creía que el “transexual auténtico” era una persona con una trayectoria atípica en el desarrollo de su identidad de género que producía una vida, cambiada por una secuencia terapéutica, que culminaba en la cirugía genital. Pensaron que estas personas tienen:

1) Una identificación total con el género contrario, que lo manifestaban mediante un comportamiento consistente en la infancia, adolescencia y edad adulta.
2) Excitación sexual mínima o inexistente con el hecho de travestirse,
3) No tenían intereses heterosexuales (en relación con su anatomía genética)

Los “auténticos transexuales” podían ser de ambos sexos. Los "transexuales auténticos masculinos” se distinguían por el hecho de que llegaban al deseo extremo de cambiar su sexo y género a través de una trayectoria de desarrollo conductual masculino bastante normal. La creencia en el concepto de “transexuales auténticos masculinos” se disipó cuando se observaba que raramente se encontraban tales pacientes y que algunos de los originales verdaderos transexuales falsificaban sus historias para hacer que encajaran con las teorías más antiguas sobre el trastorno. El concepto de "transexuales auténticos" femeninos nunca originó incertidumbres de diagnóstico, principalmente porque las historias de las pacientes eran relativamente consistentes, y las variantes de género tales como el travestismo femenino permanecían sin observar por el médico. Posteriormente se adoptó el término "síndrome de disforia de género" para designar la presencia de un problema de género en cualquier sexo, hasta que la psiquiatría desarrolló una nomenclatura oficial.

El diagnóstico de “Transexualismo” se introdujo en el DSM-III, en 1980, para individuos disfóricos de género que demostraban llevar, al menos, dos años de interés continuo en eliminar su anatomía sexual y transformar sus cuerpos y sus roles sociales. Otras personas con disforia de género podrían diagnosticarse como "Tipo de Trastorno de Identidad de Género de la adolescencia o de edad adulta" o "Trastorno de Identidad de Género No Específico" (TIGNE) Estos términos diagnósticos fueron ignorados por los medios de comunicación, que siguieron usando el término “transexual” para cualquier persona que quería cambiar de sexo o tenía un cambio de sexo realizado.

El DSM-IV. En 1994, el comité del DSM-IV reemplazó el término diagnóstico de "Transexualismo" por el de "Trastorno de Identidad de Género". Dependiendo de su edad, aquellos que tienen una identificación fuerte y persistente con el género contrario y un malestar continuo con su sexo o una sensación de vivir en el rol de género inapropiado, se han diagnosticado como “Trastorno de Identidad de Género en la Infancia (302.6), Adolescencia, o en edad adulta (302.85)”. Para las personas que no reúnen estos síntomas, se usa el diagnóstico de "Trastorno de Identidad de Género no Específico" (TIGNE) (302.6) Este último diagnóstico incluye una variedad de situaciones inespecíficas tales como: aquellos que desean solamente una castración o penectomía sin un deseo concomitante de desarrollar pechos, los que desean terapia hormonal y mastectomía sin reconstrucción genital, los que tienen una condición intersexual congénita, aquellos con estrés pasajero relacionado con el travestismo y aquellos con una considerable ambivalencia en cambiar sus roles de género. Los pacientes con TIG y TIGNE han sido subclasificados de acuerdo al sexo de atracción: atracción hacia varones, atracción hacia mujeres, atracción hacia ambos sexos o atracción hacia ninguno. Esta subclasificación basada en la orientación sexual se propuso para ayudar a determinar recientemente si los individuos de una orientación u otra lo pasaron mejor en un modo concreto, pero no se pensó como guía diagnóstica para decidir el tratamiento concreto.

Entre la publicación del DSM-III y DSM-IV, el término "Transgenérico" empezó a usarse de diversas maneras. Algunos lo emplearon para referirse a quienes tienen identidades de género inusuales y libres de amaneramientos, sin una connotación de psicopatología. El público en general usa informalmente este término para referirse a cualquier persona con cualquier tipo de problema de género. El término "Transgenérico" no es un diagnóstico, pero los profesionales lo encuentran oficiosamente más sencillo de usar que el TIGNE que si es un diagnóstico.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10. La CIE-10 proporciona ahora cinco diagnósticos para los trastornos de identidad de género (F64):

El Transexualismo (F64.0) tiene tres síntomas:

1. Deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, generalmente acompañado por el deseo de hacer su cuerpo tan congruente como sea posible con el sexo de preferencia, a través de la cirugía y el tratamiento hormonal.
2. La identidad transexual ha estado presente de forma persistente durante al menos dos años.
3. El trastorno no es un síntoma de otro trastorno mental o de una anomalía cromosómica.

El travestismo de rol dual (F64.1) tiene tres síntomas:

1. Los individuos visten ropas del sexo opuesto para experimentar, temporalmente, ser miembros del sexo opuesto.
2. Que no exista motivación sexual para el travestismo.
3. Los individuos no tienen el deseo de cambiar permanentemente al sexo opuesto.

Los trastornos de identidad de género en la infancia (64.2) tienen síntomas separados para chicas y para chicos.

Para niñas:

1. La niña muestra una angustia permanente e intensa sobre el hecho de ser una muchacha, y tiene el deseo manifiesto de ser un chico (no meramente un deseo por cualquier ventaja cultural percibida de ser un chico) o insiste que ella es un chico.
2. Debe estar presente alguno de los siguientes puntos:

a) Una marcada aversión permanente para vestir de forma femenina e insistencia en vestir según los estereotipos masculinos.
b) Rechazo persistente de las estructuras anatómicas femeninas, como se evidencia por al menos uno de los siguientes puntos:

1. Afirmar que ella tiene, o que le crecerá, un pene.
2. Rechazo a orinar sentada.
3. Afirmar que ella no desea que se le desarrollen pechos o menstruar.

Para niños:

1. Los individuos muestran una angustia intensa y permanente en relación con hecho de ser un chico, y tienen el deseo de ser una chica, o, más raramente, insiste en que él es una chica.
2. Debe estar presente alguno de los siguientes puntos:

a) Preocupación por las actividades del estereotipo femenino, como se muestra por la preferencia en vestir ropas femeninas o que parezcan femeninas, o por un intenso deseo en participar en los juegos y pasatiempos de niñas, y rechazo de los juguetes, juegos y actividades del estereotipo masculino.
b) Rechazo persistente de las estructuras anatómicas masculinas, como se evidencia por al menos una de las siguientes afirmaciones repetidas:

1. Que cuando crezca, será una mujer (no meramente vivir el rol de mujer)
2. Que está a disgusto con su pene o testículos, o que desaparecerán.
3. Que se sentiría mejor sin pene o testículos.

El diagnóstico de “Otros trastornos de identidad de género” (F64.8) no tiene un síntoma específico.

El diagnóstico de “Trastorno de identidad de género sin especificar” tampoco tiene síntomas específicos.

Cualquiera de los dos diagnósticos anteriores podrían usarse para quienes tienen una condición intersexual.

El propósito del DSM-IV o de la CIE-10 es el de guiar el tratamiento y la investigación. Estas nomenclaturas se crearon en diferentes momentos, por diferentes grupos profesionales, a través de un proceso de consenso a lo largo del tiempo. Hay expectativas sobre el hecho de que las diferencias entre los dos sistemas de clasificación desaparecerán en el futuro. Concretamente, los diagnósticos específicos se basaron más en razonamientos clínicos que en evidencias de la investigación.

¿Son los trastornos de identidad de género, trastornos mentales?. Para calificarlos como un trastorno mental, cualquier patrón de comportamiento debe resultar en un detrimento significativo de la capacidad de adaptación para la persona, y causar un sufrimiento mental personal. El DSM-IV y el CIE-10 tienen definidos cientos de enfermedades mentales, que varían en el comienzo, duración, patogénesis, discapacidad funcional o tratamiento. La designación de los trastornos de identidad de género como trastornos mentales no es una licencia para la estigmatización o para la privación de los derechos civiles de los pacientes de género. El uso de un diagnóstico oficial es un paso importante en el alivio ofrecido, proporcionando cobertura en el seguro sanitario, y generando investigaciones para proporcionar tratamientos futuros más efectivos.

IV. El profesional de Salud Mental.

Las diez tareas del profesional de Salud Mental. Los profesionales de salud mental que trabajan con individuos que padecen trastornos de identidad de género pueden ser consultados con regularidad para realizar varias de estas actuaciones profesionales:

1. Diagnosticar correctamente el trastorno de género del individuo.

2. Diagnosticar correctamente cualquier condición psiquiátrica co-mórbida y asegurarle su tratamiento apropiado.

3. Aconsejar al individuo sobre las diversas posibilidades de tratamiento y sus implicaciones.

4. Ocuparse de la psicoterapia.

5. Determinar la elegibilidad y disponibilidad para el tratamiento hormonal y quirúrgico.

6. Hacer informes profesionales a colegas médicos y cirujanos.

7. Documentar la historia relevante de sus pacientes en un informe clínico.

8. Estar integrado en un equipo de profesionales con interés en los trastornos de identidad de género.

9. Educar a los miembros de la familia, empleados e instituciones sobre los desórdenes de identidad de género.

10. Efectuar el seguimiento de pacientes de género previamente vistos.

El especialista en adultos. La formación del profesional de salud mental que se especializa en trastornos de identidad de género de adultos está basada en poseer competencia clínica general en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales o emocionales. La formación clínica básica puede encontrarse en cualquier disciplina reconocida oficialmente, por ejemplo: Psicología, Psiquiatría, Trabajador Social, Orientador psicopedagógico o Enfermería. Los siguientes puntos son los requisitos mínimos para conseguir aptitud especial con los trastornos de identidad de género:

1. Grado de licenciatura superior o su equivalente en un campo científico relacionado con el comportamiento. Este grado, o superior, deberá estar acreditado por una institución reconocida regional o nacionalmente. El profesional de salud mental deberá tener acreditaciones escritas por un servicio de formación apropiado y un título.
2. Formación especializada y competencia en la evaluación de los trastornos sexuales del DSM-IV/CIE-10 (no solamente de los trastornos de identidad de género).
3. Formación supervisada y documentada y aptitud en psicoterapia.
4. Formación continua en el tratamiento de los trastornos de identidad de género que puede incluir asistencia a reuniones profesionales, talleres de trabajo, seminarios, o participación en investigaciones relacionadas con el tema de los problemas identidad de género.

El especialista infantil. El profesional que evalúa y ofrece terapia a un niño o un adolescente con TIG inicial debería tener formación en el desarrollo de la psicopatología de la infancia y adolescencia. El profesional debería ser competente en diagnosticar y tratar los problemas habituales de los niños y adolescentes. Se entiende que estos requerimientos son además de los que tiene el especialista de adultos.

Las diferencias entre elegibilidad y disponibilidad. Los Estándares de Tratamiento proporcionan requisitos de elegibilidad para el tratamiento hormonal y quirúrgico. Sin cumplir primero los requisitos de elegibilidad, el paciente y el terapeuta no deberían solicitar tratamiento hormonal o quirúrgico. Un ejemplo de requisito de elegibilidad es: una persona debe vivir a tiempo completo en el género escogido durante doce meses antes de la cirugía de reconstrucción genital. Para cumplir con este criterio, el profesional necesita informarse que la experiencia de vida real se ha realizado durante este tiempo. Cumplir los criterios de disponibilidad (cualquier consolidación en la evolución de la identidad de género o mejora de la salud mental en el nuevo o confirmado rol de género) es más complicado, porque se basa tanto en el juicio del médico como en los deseos del paciente.

La relación del profesional de salud mental con el médico y el cirujano. Los profesionales de salud mental que recomiendan terapia hormonal y quirúrgica comparten la responsabilidad legal y ética, al efectuar esa decisión, con el médico que prescribe el tratamiento. El tratamiento hormonal puede, con frecuencia, aliviar la ansiedad y la depresión en las personas, sin el uso adicional de medicamentos psicotrópicos. Algunos individuos, de todas formas, necesitan medicación psicotrópica antes de, o en concurrencia con la toma de hormonas o con la operación quirúrgica. Se espera del profesional de salud mental que tome estas decisiones y se encargue de que se den al paciente los medicamentos psicotrópicos apropiados. La presencia de co-morbosidades psiquiátricas no excluye necesariamente el tratamiento hormonal y quirúrgico, pero algunos diagnósticos poseen dilemas que dificultan el tratamiento y pueden retrasar o excluir el uso de ambos tratamientos.

Los informes del profesional de salud mental para la terapia hormonal o quirúrgica deben especificar sucintamente:

1. Las características generales de identificación del paciente.
2. El género sexual inicial y evolucionado, y otros diagnósticos clínicos.
3. La duración de su relación profesional, incluyendo el tipo de psicoterapia o evaluación a la que se haya sometido el paciente.
4. Los criterios de elegibilidad que se han cumplido y los razonamientos del profesional de salud mental para la terapia hormonal o quirúrgica.
5. El grado en que el paciente ha seguido el Protocolo de Atención Médica y su probable conformidad en el futuro.
6. Si el autor del informe es parte de un equipo de género..
7. Que el autor del informe acepte recibir una llamada telefónica para verificar que ha escrito el informe, tal y como se describe en este documento.

La organización y perfección de estos informes proporcionan al médico que prescribe las hormonas y al cirujano un importante nivel de garantía de que el profesional de salud mental es un entendido en los temas de género y competente en su papel de profesional de salud mental.

Se requiere un informe para instituir la terapia hormonal o para la cirugía de los pechos. Es suficiente un informe de un profesional de salud mental, incluyendo los siete puntos mencionados anteriormente, dirigido al profesional médico que será responsable del tratamiento endocrinológico del paciente, para instituir la terapia hormonal o para remitirlo a cirugía de los pechos (por ejemplo: mastectomía, reconstrucción de los pechos o mamoplastia de aumento)

Se requieren, por lo general, dos informes para la cirugía genital. La cirugía genital para hombres biológicos puede incluir orquidectomía, penectomía, clitoroplastia, labioplastia o creación de una neovagina; para mujeres biológicas puede incluir histerectomía, salpingo-ooforectomía, vaginectomía, metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, colocación de prótesis testicular o creación de un neofalo.

Lo ideal sería que el profesional de salud mental dirija sus actividades e informe periódicamente de estos procesos a un equipo de otros profesionales de salud mental y médicos no psiquiatras. Un informe al médico que realiza la cirugía genital será suficientemente extenso y detallado, y firmada por dos profesionales de salud mental.

De todas formas, lo más corriente es que los informes suelen ser de profesionales de salud mental que trabajan solos, sin colegas experimentados con los trastornos de identidad de género. Se requieren dos informes antes de iniciar tratamiento hormonal o quirúrgico, porque los profesionales que trabajan independientemente pueden no tener la ventaja de la consulta a un profesional que esté familiarizado con casos de género. Si el primer informe es de una persona con grado de licenciatura superior, el segundo informe deberá ser de un psiquiatra o un psicólogo médico, ambos con nivel de doctor, y de quienes puede esperarse una valoración adecuada de las condiciones psiquiátricas co-mórbidas. Si el primer informe es del psicoterapeuta del paciente, el segundo informe deberá ser de una persona que sólo ha jugado un papel evaluativo con el paciente. De todas formas se espera de cada autor que cubra los mismos tópicos. Al menos uno de los informes deberá ser extenso y detallado. El autor del segundo informe, habiéndose leído el primer informe, puede limitarse a hacer un resumen breve y de acuerdo con la recomendación del primer informe..

V. Evaluación y Tratamiento de niños y adolescentes.

Fenomenología. Los trastornos de identidad de género en niños y adolescentes son, generalmente, diferentes de los que se ven en adultos, en que un rápido y dramático proceso de desarrollo (físico, psicológico y sexual) se ve envuelto. El trastorno de identidad de género en los niños y adolescentes acontece en condiciones muy complejas. Ese o esa joven pueden notar que su fenotipo sexual no es consistente con su propia percepción de su identidad de género. Aparece a menudo una intensa angustia, especialmente en la adolescencia, a la que se suman frecuentemente problemas emocionales y del comportamiento. Hay una gran fluidez y variabilidad en las manifestaciones, especialmente en niños pre-puberales. Solo unos pocos jóvenes con problemas de género se volverán transexuales, pese a que muchos desarrollaran una orientación homosexual.

Los hechos más comúnmente vistos en los conflictos de identidad de género en niños y niñas y adolescentes incluyen un señalado deseo de ser del otro sexo, de travestirse; de jugar a juegos y con juguetes generalmente asociados con el género con el que el/la chico/a se identifica; evitar vestirse, comportarse y jugar con las cosas normalmente asociadas al sexo y género de asignación del niño.; preferencia por compañeros y amigos del sexo y género con el cual el niño se identifica; desazón por las características anatómicas sexuales y sus funciones. Los desórdenes de identidad de género son más frecuentemente diagnosticados en niños que en niñas.

Fenomenológicamente, hay diferencias cualitativas en el modo en que los niños y adolescentes muestran sus dificultades respecto al sexo y género, con las que presentan los delirios y otros síntomas psicóticos. Las ideas delirantes sobre su cuerpo o su género pueden ocurrir en condiciones psicóticas pero se pueden distinguir del fenómeno del desorden de identidad de género. Los desórdenes de identidad de género en la infancia no son equivalentes a los del adulto y los antiguos no tienen porqué aparecer más tarde. Mientras más joven sea el niño más inciertos y maleables son los resultados.

Intervenciones Psicológicas y Sociales. El esfuerzo del especialista en salud mental infantil es el de suministrar una evaluación y tratamiento como más ampliamente señalan las siguientes líneas maestras:

1. El profesional deberá reconocer y aceptar el problema de la identidad del género. La aceptación y eliminación del secretismo puede proporcionar notable alivio.
2. La evaluación deberá explorar la naturaleza y características de la identidad de género del niño o de la niña o del o la adolescente. Deberá realizarse tanto un psicodiagnóstico completo como una evaluación siquiátrica. Para que el diagnóstico se complete, deberá incluir una valoración de la familia, debido a que otros problemas emocionales y del comportamiento son muy comunes y no pueden resolverse frecuentemente en el medio ambiente en que se desenvuelve el niño o niña..
3. La terapia debería dirigirse a mejorar cualesquiera de los problemas co-mórbidos de la vida del niño de la niña, y en reducir la angustia que experimenta el infante sobre su problema de identidad de género y otras dificultades. El niño o la niña y su familia deberán ser apoyados en la difícil decisión que se ha presentado y que permitirá al niño o la niña asumir un rol de género congruente con la identidad de género del o de ella. Esto incluye aspectos tales como si es conveniente informar a otros de la situación de los chicos y de cómo los demás deberán responder ante esta situación en la vida de estos chicos; por ejemplo, se trata de sí los chicos deberán acudir a la escuela usando nombre y vestimentas contrarios al de su sexo legal. También deberá ayudárseles a aguantar la incertidumbre y la ansiedad en relación con la expresión del género de los niños y como manejarlos mejor. Las reuniones del equipo profesional pueden ser muy útiles para encontrar soluciones adecuadas a estos problemas.

Actuaciones físicas. Previo a la consideración de cualquier intervención física, deberá realizarse una extensa exploración con respecto a los aspectos psicológicos, familiares y sociales. Las intervenciones físicas deberán ser dirigidas en el contexto del desarrollo del adolescente. El desarrollo de la identidad de género en los adolescentes puede evolucionar rápida e inesperadamente. El cambio hacia una conformidad con su género puede ocurrir en el adolescente simplemente por agradar a su familia, y puede tanto no persistir como reflejar un cambio permanente en su identidad de género. Los sentimientos de identidad en los adolescentes pueden ser tan firmemente expresados y sostenidos que dan lugar a una falsa impresión de irreversibilidad, para posteriormente volverse más flexibles en épocas posteriores. Por estas razones, las actuaciones de tipo irreversible deben ser retrasadas hasta que sean clínicamente adecuadas. Las presiones para efectuar actuaciones de carácter físico por el nivel de distrés del adolescente pueden ser grandes y, en tales circunstancias hay que considerar el envío del chico a un servicio especializado multidisciplinario, en los sitios donde este exista.

Las actuaciones de carácter físico se pueden clasificar en tres categorías:

1.- Actuaciones médicas totalmente reversibles. Estas comprenden el uso de los agonistas de la LHRH o de la medroxiprogesterona, para suprimir la producción de estrógenos o testosterona, respectivamente, y, en consecuencia, detener los cambios físicos de la pubertad.
2.- Actuaciones médicas parcialmente reversibles. Se incluyen aquí prescripciones hormonales que masculinizan o feminizan el cuerpo, tales como la administración de testosterona a hembras biológicas y estrógenos a varones biológicos. La vuelta atrás y renuncia puede dar lugar a intervenciones quirúrgicas.
3.- Actuaciones irreversibles. Son las operaciones quirúrgicas.

Se recomienda actuar escalonadamente, usando de las opciones previstas en las dos primeras categorías. Pasar de una a otra no debe ocurrir hasta que haya pasado un tiempo adecuado para que el/la jovencito/a y su familia asimilen totalmente los efectos de las primeras actuaciones.

1. Actuaciones totalmente reversibles: Los adolescentes pueden ser elegibles para que se les prescriba hormonas que detengan el desarrollo de la pubertad tan pronto como aparezcan las primeras señales de esta. En razón de que los adolescentes y sus padres tengan y adopten una decisión informada acerca de la detención de la pubertad, se recomienda que tales adolescentes experimenten la aparición de la pubertad en la de su sexo biológico cuando se encuentren, al menos, en el estadio segundo de la escala de Tanner. Si por razones clínicas se cree conveniente actuar en interés del paciente en estadios clínicos más tempranos, se debe contar con el consejo del endocrinólogo pediátrico y con más de una opinión de psiquiatras.

Dos objetivos justifican esta actuación: a) Ganar tiempo para posteriores exploraciones de la identidad de género y otros asuntos relacionados con la psicoterapia; y b) hacer el cambio más fácil si el adolescente continua en su deseo de conseguir el cambio de sexo y género. En orden a suministrar hormonas detenedoras de la pubertad a un adolescente, deberán tenerse en cuenta estos criterios:

1.- Que a lo largo de su infancia, el adolescente ha demostrado un cuadro persistente e intenso de sexo e identidad cambiada y un sentimiento de aversión por el papel de género que le toca desempeñar.
2.- Que la incongruencia entre sexo y género se haya incrementado significativamente desde el brote de la pubertad.
3.- Que la familia consienta y participe en la terapia.

Los varones biológicos deberán ser tratados con agonistas de la LHRH (los cuales detienen la secreción de LH y la de testosterona), o con progestágenos o antiandrógenos (los cuales bloquean la secreción de testosterona o neutralizan la acción de la testosterona). Las mujeres biológicas deberán ser tratadas con agonistas de la LHRH o con suficientes progestágenos (los cuales detienen la producción de estrógenos y progesterona) para detener la menstruación.

2. Intervenciones parcialmente reversibles: Los adolescentes pueden ser elegibles para empezar la terapia hormonal de masculinización o feminización como muy pronto a los 16 años, preferiblemente con consentimiento de los padres. En muchos países los 16 años es la edad legal para poder tomar decisiones médicas y no se requiere el consentimiento de los padres. La participación de los profesionales de salud mental es un requerimiento de elegibilidad para iniciar la terapia trivalente durante la adolescencia. Para llevar a cabo la experiencia de vida real o la terapia hormonal, el profesional de salud mental debería participar con el paciente y la familia durante un mínimo de seis meses. Por otra parte, el numero de sesiones durante este periodo de seis meses, queda a juicio del clínico, intentando que tanto la experiencia de vida real como las hormonas sean consideradas cuidadosamente y periódicamente en todo momento. En aquellos pacientes que ya han empezado la experiencia de vida real antes de ser vistos, el profesional debe trabajar muy estrechamente con el y sus familias, con un estudio muy atento de que es lo que ha venido sucediendo.

3. Intervenciones irreversibles: Ninguna intervención quirúrgica se debe efectuar antes de la edad adulta, o antes de realizar la experiencia de vida real durante dos años en el papel del género al que se aspira. El umbral de los 18 años debe ser visto como un criterio de elegibilidad y no como una indicación por si misma de una intervención activa.

VI. Psicoterapia con adultos.

Observación básica: Muchos adultos con trastornos de identidad de género encuentran formas positivas y eficaces de vida que no requieren aplicar todos los componentes de la secuencia de tratamiento triádico. Aunque algunas personas consigan hacerlo por sus propios medios, la psicoterapia puede ser de gran utilidad para desencadenar los procesos madurativos y de descubrimiento que permitan al individuo sentirse bien consigo mismo.

La psicoterapia no es un requisito indispensable para la terapia triádica.

No todos estos pacientes adultos necesitan psicoterapia previa a la experiencia en la vida real, al tratamiento hormonal o a la cirugía. Los programas deben diseñarse en función de la necesidad de psicoterapia que sienta el individuo. Cuando la evaluación inicial del profesional de la salud mental aconseje recurrir a la psicoterapia, el médico deberá especificar cuáles van a ser los objetivos del tratamiento y determinar su frecuencia y su duración. No se requiere un numero mínimo de sesiones de psicoterapia previas a la ingesta de hormonas, a la experiencia de la vida real o la cirugía, por tres razones: 1) los pacientes manifiestan grandes diferencias individuales en cuanto a su capacidad para lograr metas similares en un mismo periodo de tiempo; 2.) se suele introducir un número mínimo de sesiones para separarlo del verdadero crecimiento personal; 3.) el profesional de salud mental puede ser un importante apoyo para el paciente a lo largo de todas las fases de la transición de género. A partir de programas individuales se pueden establecer criterios que ayuden a tomar una decisión sobre el número mínimo de sesiones o de meses de psicoterapia.

El profesional de la salud mental que realice la evaluación inicial no tiene por qué ser el psicoterapeuta. Si los miembros de un equipo de identidad de género no hacen psicoterapia, el psicoterapeuta deberá ser informado de que deberá emitir un informe en el que se describa el tratamiento seguido por el paciente para que éste pueda proseguir con su siguiente fase de tratamiento.
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Objetivos de la psicoterapia. Muchas veces la psicoterapia proporciona información sobre una serie de opciones sobre las que el paciente quizás no haya reflexionado en serio. En las sesiones se hace hincapié en la necesidad de fijar metas realistas para el trabajo y las relaciones en la vida. Asimismo, se intentan aclarar y aliviar los conflictos del paciente de manera que éste pueda tener un estilo de vida estable.

La relación terapéutica. Establecer una relación de confianza con el paciente es el primer paso para lograr el éxito en la labor del profesional de la salud mental. A este fin suele realizarse una exploración adecuada y sin juicios de valor con el paciente sobre el problema de género durante la evaluación diagnóstica inicial. Posteriormente se pueden tratar otros temas, una vez que la persona empieza a ver que el médico tiene interés y que comprende su problema de género. Lo ideal es que el trabajo del médico trate de abordar toda la complejidad de la persona, sin limitarse a definir su género. El objetivo de la terapia, el de ayudar al individuo a vivir más a gusto dentro de su cuerpo adoptando un rol sexual, también supone afrontar con eficacia los problemas no relacionados con el género. El médico generalmente trata de facilitar la adaptación laboral del paciente y de lograr que éste sea capaz de entablar o de mantener unas relaciones de mutuo apoyo. El concepto de la identidad sexual del facultativo debe ser más amplio, puesto que constituye un aspecto íntimamente relacionado con todos los ámbitos de la vida. Aun cuando se consigan estos objetivos iniciales, los profesionales de la salud mental deben hablar con el paciente sobre la posibilidad de que, a pesar de los tratamientos educativo, psicoterapéutico, médico o quirúrgico, no se pueden erradicar de forma permanente todos los vestigios del sexo original que le fue asignado y de las experiencias previas que ha tenido en ese género.

El proceso psicoterapéutico. La psicoterapia consiste en una serie de comunicaciones bidireccionales entre un terapeuta que sabe como sufren emocionalmente las personas y como se les puede ayudar, y un paciente que está experimentando una aflicción. Típicamente, la psicoterapia consiste en sesiones regulares de unos 50 minutos. Las sesiones de psicoterapia permiten iniciar un proceso de desarrollo.. Gracias a ellas, se consigue hacer una valoración de su historial, comprender sus dilemas actuales e identificar las ideas poco realistas y las conductas no adaptativas. La psicoterapia no intenta curar el desorden de identidad de género. Su fin último es lograr que la persona tenga un estilo de vida estable a largo plazo con posibilidades reales de éxito en sus relaciones, su educación, su trabajo así como en la expresión de su identidad de género. Los trastornos de la identidad sexual suelen hacer más difícil cualquier decisión sobre las relaciones personales, el trabajo y la enseñanza.

El terapeuta debe dejar claro que el paciente tiene derecho a elegir entre distintas opciones. Incluso si lo desea puede ir experimentando con diversos métodos. Idealmente, la psicoterapia es una actividad en colaboración. El terapeuta debe estar seguro de que el paciente comprende los conceptos de elegibilidad y disponibilidad, dado que ambos deben cooperar para determinar cuales son los problemas del paciente y evaluar los progresos realizados. La colaboración impide que se llegue a un punto muerto en el que el terapeuta parezca que evita hacer recomendaciones de forma innecesaria y que el paciente sienta una profunda desconfianza que no le permita compartir libremente con el sus pensamientos, sus sentimientos, sus experiencias y sus relaciones.

La psicoterapia puede resultar muy beneficiosa en todas las fases de la evolución de la identidad sexual. Esto incluye el periodo post-quirúrgico, cuando se suprimen los obstáculos anatómicos que impidan a la persona encontrarse a gusto con su propio género, pero sin embargo sigue sin sentirse bien y no es capaz de vivir con su nuevo rol sexual.

Opciones para adaptarse al género sentido. Las actividades y procesos que se indican a continuación, aplicadas en distintas combinaciones, han ayudado a muchas personas a encontrar un mayor confort personal. Estas adaptaciones pueden aparecer de manera espontánea o bien durante la psicoterapia. Encontrar una nueva forma de adaptarse al género sentido no quiere decir que la persona no vaya en el futuro a tener tratamiento hormonal, la experiencia de la vida real o la cirugía genital.

Actividades:

Varones biológicos:

1. Llevar indumentaria propia del sexo opuesto: ropa interior discreta, de estilo unisex o claramente femenino;
2. Introducir modificaciones corporales: depilación por electrólisis o con cera, intervenciones quirúrgicas cosméticas o plásticas menores
3. Cuidar su aspecto, su vestuario y su expresión verbal

Mujeres biológicas:

1. Llevar indumentaria propia del sexo opuesto: ropa interior discreta, estilo unisex o claramente masculino;
2. Cambiar su cuerpo vendándose el pecho, haciendo ejercicios con pesas, aplicándose vello facial para actores
3. Poniéndose relleno en el slip o llevando una prótesis de pene

Ambos géneros:

1 Informándose sobre el cambio de sexo por medio de: grupos de apoyo y de identificación sexual; comunicación con personas con problemas similares a través de Internet; estudiando estos Estándares de Asistencia; consultando bibliografía divulgativa y profesional relevante sobre sus derechos legales relativos al trabajo, a las relaciones y a la vestimenta del género contrario.
2 Participación en actividades lúdicas propias del sexo al que aspiran
3 Vivir episodios como transexual

Métodos:

1. Aceptar las fantasías y las conductas (orientación) personales homosexuales o bisexuales como algo distinto de las aspiraciones de actuar según el rol del otro sexo
2. Aceptar la necesidad de mantener su puesto de trabajo, de responder a las necesidades emocionales de los hijos, de cumplir posibles compromisos matrimoniales o tratar de no hacer daño a un miembro de la familia, todo ello con el fin de demostrar que antepone una serie de prioridades a su deseo personal de mostrarse constantemente como si perteneciera al otro sexo
3. Integrarse con identidad masculina o femenina en la vida diaria
4. Buscar los factores que despiertan más sus ansias de cambiar de sexo y responder a ellos de forma eficaz; por ejemplo, mejorar sus habilidades de autoprotección, autoafirmación y vocacionales para progresar en su trabajo y resolver posibles disputas interpersonales con el fin de fortalecer las relaciones importantes.

VII. Requisitos de la terapia hormonal para adultos.

Razones para aplicar la terapia hormonal. Los tratamientos hormonales del género contrario son muy importantes en el cambio de sexo, tanto en el proceso de transición anatómico como en el psicológico de adultos con trastornos de la identidad sexual convenientemente seleccionados. Estas hormonas son necesarias desde el punto de vista médico para una vida exitosa de la persona en su nuevo género. Permiten mejorar la calidad de vida y reducen la morbilidad psiquiátrica asociada, que suele darse en los casos en que no se aplica este tratamiento. Cuando el facultativo administra andrógenos a las mujeres biológicas y estrógenos, progesterona o agentes bloqueantes de la testosterona a varones biológicos, los pacientes se sienten y tienen un aspecto más similar a los miembros del género al que aspiran.

Criterios de elegibilidad: La administración de hormonas no debe tomarse a la ligera debido a sus riesgos tanto médicos como sociales. Para ello, conviene tener en cuenta tres criterios:

1. Tener al menos 18 años de edad
2. Poseer conocimientos demostrables sobre lo que se puede esperar de las hormonas desde el punto de vista médico y sobre lo que no, así como sobre sus ventajas y riesgos sociales;
3.También:
a. Una experiencia en la vida real documentada durante al menos tres meses antes de comenzar con la administración de hormonas, o bien
b. Un periodo de psicoterapia cuya duración deberá determinar el profesional de salud mental tras una evaluación inicial (generalmente un mínimo de tres meses);

En circunstancias muy concretas, puede ser aceptable el hecho de suministrar hormonas a pacientes que no han cumplido totalmente el criterio 3, por ejemplo, para facilitar el suministro de terapia monitorizada usando hormonas de calidad conocida, como alternativa a que este paciente concretamente las compre en el mercado negro o las use de modo inaceptable.

Criterios de disponibilidad. Son tres:

1. Que el paciente haya demostrado una mayor consolidación de su identidad sexual durante la experiencia en la vida real o la psicoterapia;
2. Que el paciente haya realizado algún progreso para controlar otros problemas al objeto de mejorar o de mantener una salud mental estable (esto implica la ausencia de problemas como sociopatías, abuso de sustancias, psicosis, tendencias suicidas, etc.);
3. Que las hormonas se vayan a tomar de una forma responsable.

¿Se pueden administrar hormonas a personas que rechazan la cirugía o la experiencia en la vida real? Sí, pero siempre tras un diagnóstico y un tratamiento de psicoterapia con un profesional de salud mental cualificado, siguiendo las normas mínimas antes indicadas. La terapia hormonal les puede suministrar un mayor confort a los pacientes con identidad de género que no desean vivir en el género opuesto o someterse a cirugía, o que están incapacitados para hacerlo. En algunos de estos pacientes la terapia hormonal les puede suministrar suficientes datos sintomáticos para poder obviar la necesidad de vivir en el género opuesto o de someterse a cirugía.

La terapia hormonal y los cuidados médicos para las personas que están en prisión. Las personas que están recibiendo tratamiento por desórdenes de identidad de género deberían continuar recibiendo el tratamiento apropiado de acuerdo con estos Estándares, tras ser internadas en prisión. Por ejemplo, a las personas que estaban recibiendo psicoterapia y/o tratamientos con hormonas del género contrario debería serles permitido continuar con su necesario tratamiento médico, para prevenir o evitar la inestabilidad emocional, una regresión innecesaria de los efectos físicamente inducidos por las hormonas y la situación de desesperanza que puede conducirles a una depresión, ansiedad o al suicidio. Los detenidos sometidos a una brusca deprivación de sus hormonas del sexo contrario están particularmente expuestos al riesgo de síntomas de carácter psiquiátrico y a comportamientos de auto-lesión. La monitorización médica del tratamiento hormonal tal y como se describe en estos Estándares les debería ser suministrada. El alojamiento en módulos de penados en fase de transición debería tener en cuenta su estado transicional y su seguridad personal.

VIII. Efectos de la terapia hormonal en adultos

Los máximos efectos físicos de las hormonas pueden no ser evidentes hasta por lo menos dos años de tratamiento continuo. Limitaciones de carácter hereditario reducen la capacidad de los tejidos para responder a las hormonas y esto no puede obviarse simplemente aumentando las dosis. Realmente, el grado de efecto obtenido en la actualidad varia de uno a otro paciente.

Efectos deseados de las hormonas. Los varones biológicos tratados con estrógenos pueden tener expectativas realistas de conseguir los siguientes resultados: crecimiento de las mamas, cierta redistribución de la grasa corporal más parecida a la del cuerpo femenino, reducción de la fuerza física de la parte superior del cuerpo, piel más suave, disminución del vello corporal, retardo o interrupción del proceso de caída del cabello, reducción de la fertilidad y del tamaño de los testículos y erecciones menos firmes y frecuentes. La mayoría de estos cambios son reversibles, aunque el aumento del tamaño de las mamas no lo será totalmente aunque se interrumpa el tratamiento.

En las mujeres biológicas tratadas con testosterona, pueden esperarse los siguientes cambios de carácter permanente: tono de voz grave, agrandamiento del clítoris, atrofia mamaria leve, incremento del vello facial y corporal, alopecia de distribución similar a la masculina. Los cambios reversibles incluyen el aumento de la fuerza muscular, aumento de peso, mayor interés social y sexual, mayor capacidad de excitación y descenso en el volumen adiposo de las caderas.

Posibles efectos secundarios de tipo médico. Los pacientes con problemas médicos o en otro caso, con riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, pueden más fácilmente tener consecuencias graves o de morir con el tratamiento de hormonas del sexo contrario. Por ejemplo, fumar, la obesidad, la edad avanzada, las enfermedades cardiacas, la hipertensión, las alteraciones de la coagulación de la sangre, los procesos malignos y ciertas alteraciones endocrinas, contraindican, relativamente, el tratamiento hormonal. Por otra parte, hay pacientes que por lo que sea no toleran el tratamiento hormonal. Por tanto, aunque las hormonas pueden ser beneficiosas para la salud también tienen ciertos riesgos. Conviene que el médico que las prescribe y el paciente que las recibe valoren la relación riesgo-beneficio y actúen en consecuencia.

Los efectos secundarios indeseables en varones biológicos, tratados con estrógenos y progestágenos, son los de producir un aumento de la coagulabilidad de la sangre (dando lugar a trombosis venosas, con riesgo de que se produzca una embolia pulmonar letal), también el desarrollo de prolactinomas pituitarios benignos, infertilidad, aumento de peso, labilidad emocional, enfermedades hepáticas, formación de cálculos en vesícula, somnolencia, hipertensión y diabetes mellitus.

En las mujeres biológicas, tratadas con testosterona, los efectos secundarios más frecuentes son infertilidad, acné, labilidad emocional, aumento del deseo sexual, cambio en los perfiles lipídicos tal como los niveles normales en varones, con lo que se incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la posibilidad de desarrollar tumores hepáticos benignos o malignos y/o disfunciones en este órgano.

Responsabilidades del médico prescriptor. Las hormonas tienen que ser prescritas por un médico y no deberían ser administradas sin una correcta evaluación psicológica y médica, antes y durante el tratamiento. Los pacientes que no conozcan los requisitos de elegibilidad y disponibilidad, así como los que no conozcan los Estándares de Tratamiento deben recibir la correspondiente información. Esta sería una buena ocasión para que sean remitidos a profesionales de salud mental con experiencia en trastornos de la identidad sexual.

No es necesario que el médico que prescriba el tratamiento hormonal y realiza la supervisión médica sea especialista en endocrinología, pero sí que conozca perfectamente los aspectos médicos y psicológicos relevantes que conlleva el tratamiento de personas con problemas de identidad de género.

Tras realizar un historial clínico, una exploración física y un examen de laboratorio, el medico deberá de nuevo revisar los efectos beneficiosos e indeseables del tratamiento hormonal, especialmente aquellas complicaciones que puedan amenazar seriamente su vida. Evidentemente, el paciente debe tener capacidad para valorar los beneficios y los riesgos del tratamiento, tener respuesta a sus preguntas y estar de acuerdo con que se le controle el tratamiento. El historial medico deberá contener un consentimiento informado en el que se reflejará que se han comentado los riesgos y los posibles beneficios de la terapia hormonal.

Los médicos tienen amplio margen para prescribir una gran variedad de hormonas así como sus vías de administración, según los diferentes pacientes. Las opciones disponibles varían desde preparados por vía oral, inyectables hasta parches transdérmicos. El uso de parches de estrógenos es una opción que debería ser tenida en cuenta en los pacientes mayores de 40 años y en los que presentan un historial de anormalidades de la coagulación o historial de trombosis venosas. La testosterona en parches se usa en mujeres que no quieren inyectarse. En ausencia de cualquier otra patología médica, quirúrgica o psiquiátrica, el control médico básico debería comprender: Exámenes físicos en serie que fueran poniendo de manifiesto los efectos del tratamiento y los indeseables, los signos vitales antes y durante el tratamiento, controles del peso y datos del laboratorio. Las pacientes con problemas de identidad de género, estén tomando hormonas o no, deberán ser chequeadas para el control de procesos malignos pelvianos tales como las demás pacientes.

Para los pacientes que reciben estrógenos, los controles mínimos de laboratorio deberán consistir en medir el nivel de testosterona antes de empezar el tratamiento, la glucosa, en ayunas, test de funcionamiento hepático y un recuento completo de células sanguíneas, que deberán repetirse a los 6 y 12 meses y luego al menos anualmente. También, antes de empezar el tratamiento, deberá conocerse el nivel de prolactina y repetirlo al año y a los 2 y 3 años. Si no aparece hiperprolactinemia en este tiempo, no hay porqué realizar determinaciones posteriores. Los varones biológicos sometidos a tratamiento con estrógenos deberán ser chequeados con el objeto de detectar cáncer de mama, así como deberán ser instruidos en las técnicas de auto examen de sus pechos. También, cuando se vayan haciendo mayores, deberán ser controlados para detectar el cáncer de próstata.

Para las personas que reciben andrógenos, los controles mínimos de laboratorio deberán consistir en el estudio de la función hepática, antes de comenzar el tratamiento, así como un recuento sanguíneo completo, que se repetirán a los 6 y 12 meses y luego más tarde anualmente. Una palpación anual del hígado deberá también ser tenida en cuenta. Las mujeres que se han sometido a una mastectomía y que presentan una historia familiar de cáncer mamario, deberán ser controladas de esta enfermedad.

Los médicos deben proporcionar a sus pacientes un breve documento escrito, señalando que el o la portadora está sometido/a a tratamiento médico que incluye la administración de hormonas. Durante las primeras etapas del tratamiento hormonal, el/la paciente debe ser advertida de portar consigo siempre este documento para evitar problemas con la policía o con otras autoridades.

Reducción de las dosis hormonales tras la gonadectomía. Las dosis de estrógenos en los pacientes sometidos a orquidectomía, en muchas ocasiones, se pueden reducir en 1/3 o la mitad y aun así mantener el nivel de feminización.

La reducción de las dosis de testosterona post-ooforectomía debe realizarse con cuidado, teniendo en cuenta el riesgo de osteoporosis.

En ambos tipos de pacientes suele ser necesario mantener el tratamiento durante toda la vida.

El uso indebido de hormonas. Algunos individuos obtienen hormonas por medios ajenos al médico, como por ejemplo, a través de amistades, familiares o de farmacias de otros países. El uso sin control de hormonas expone a los pacientes a graves riesgos para su salud y su vida. Se sabe que hay personas que además de tomar hormonas bajo supervisión médica toman por su cuenta dosis adicionales excesivas de hormonas obtenidas ilícitamente. Estos tratamientos excesivas, producen mayores efectos secundarios, no se hallan bajo control médico y exponen a la persona a más riesgos en el organismo.

Los profesionales de la salud mental y los médicos prescriptores deben preguntar a los pacientes si han aumentado las dosis por su cuenta, y tratar, en la medida de lo posible, de que se ajusten a la dosificación prescrita, para reducir al mínimo la morbilidad. No va contra la ética médica el hecho de rechazar cualquier responsabilidad médica y legal respecto de pacientes que se ponen a sí mismos en situación de riesgo, por incumplimiento del régimen hormonal prescrito.

Otros posibles beneficios de las hormonas. El tratamiento hormonal, cuando es bien tolerado, debería preceder a cualquier intervención de cirugía genital. La satisfacción por los efectos hormonales consolida la identidad de la persona como miembro del género al que desea pertenecer y aumenta su convicción sobre la necesidad de operarse. Por el contrario, si el paciente no se muestra satisfecho con los resultados del tratamiento, puede indicar indecisión sobre si proceder o no a la intervención. En varones biológicos las hormonas por sí solas pueden lograr un desarrollo adecuado de las mamas, evitando muchas veces la necesidad de mamoplastias de aumento. Algunos pacientes con tratamiento hormonal no desean someterse a cirugía genital o a otro tipo de intervenciones.

El uso de antiandrógenos y la terapia secuencial. Los antiandrógenos se pueden utilizar como tratamiento complementario en los varones biológicos que reciben estrógenos, aun cuando no siempre son necesarios para lograr la feminización.

En algunos pacientes, los antiandrógenos pueden ayudar a suprimir más eficazmente la producción de testosterona y permitir el uso de una dosis menor de estrógenos cuando se prevea la posibilidad de efectos secundarios adversos por estos.

El proceso de feminización de un varón no requiere tratamiento secuencial. Los intentos de imitar el ciclo menstrual femenino prescribiendo tratamientos estrogénicos cíclicamente, o sustituyendo la progesterona por estrógenos durante parte del mes, no son necesarios para lograr la feminización.

Consentimiento informado. Los tratamientos hormonales sólo deben administrarse a aquellos individuos legalmente aptos para emitir su consentimiento informado.

Entre ellos se encuentran las personas que hayan sido declaradas por un tribunal como menores emancipados y los individuos encarcelados que los tribunales hayan considerado competentes para participar en sus propias decisiones médicas. En cuanto a los menores, este documento debe incluir la aceptación por parte del menor y el consentimiento informado por escrito de sus padres o su tutor legal.

Posibilidades reproductoras.

El consentimiento informado implica que el paciente entiende que la administración de hormonas limitará su fertilidad y que la extirpación de sus órganos sexuales impedirá totalmente su capacidad reproductora. Se conocen casos de personas que tras haber recibido tratamiento hormonal y haberse sometido a cirugía de reasignación anhelan ser padres biológicos de niños. Tanto el profesional de salud mental que recomiende la administración de hormonas, como el médico que las prescriba deberán comentar las opciones reproductivas de ambos tipos de pacientes, antes de comenzar el tratamiento hormonal. Los varones biológicos, especialmente aquellos que no han tenido descendencia, deberán ser informados de la posibilidad de conservar su esperma mediante su almacenamiento en los adecuados bancos de esperma, antes de comenzar la terapia hormonal.

En el caso de las mujeres biológicas, hoy por hoy, no es posible la conservación de sus óvulos, pero pueden tener una criopreservación de sus embriones ya fertilizados. Por tanto, ambos deben ser informados de sus posibilidades reproductivas, incluidas estas opciones. Si existieran otras opciones posibles, se les deberá manifestar.

IX La experiencia de la vida real.

El acto por el cual se adopta plenamente un rol nuevo o evolutivo de identidad sexual ante los acontecimientos y circunstancias de la vida cotidiana se conoce con el nombre de experiencia de la vida real. La experiencia de la vida real es fundamental para lograr el proceso de transición hacia el rol sexual que el paciente anhela como persona. Dado que el cambio de identidad sexual de una persona acarrea consecuencias personales y sociales inmediatas y profundas, la decisión de iniciar el proceso debe tomarse teniendo en cuenta y conociendo a fondo las implicaciones familiares, vocacionales, interpersonales, educativas, económicas y jurídicas a que puede dar lugar. Los profesionales tienen la responsabilidad de discutir con estos pacientes las consecuencias previsibles de este tipo de decisiones. Los cambios en el rol de género y la manera de presentarse ante el público pueden ser un factor importantísimo dando lugar a situaciones de discriminación laboral, divorcios, problemas matrimoniales, y la perdida o restricción del derecho de visitar a los niños. Son aspectos tan evidentes y reales que deben tenerse en cuenta para poder tener éxito en la adopción del nuevo rol, ya que pueden conducir a situaciones mucho menos satisfactorias desde el punto de vista personal de lo que imaginaba el/la paciente antes de iniciar su experiencia de vida real. Por otra parte, no todos los cambios tienen porqué tener consecuencias negativas.

Parámetros de la experiencia en la vida real. A la hora de evaluar la calidad de la experiencia en la vida real de una persona dentro de su nuevo rol sexual, el médico deberá observar si el paciente:

1. Conserva el empleo a tiempo parcial o completo.
2. Sigue estudiando.
3. Participa en alguna actividad voluntaria en su comunidad.
4. Lleva a cabo una combinación de los puntos 1 al 3.
5. Obtiene un nombre o un apellido nuevo (legal).
6. Proporciona documentos en que personas ajenas al terapeuta acreditan que el paciente actúa según su nueva identidad sexual.

La experiencia en la vida real frente a las pruebas de la vida real. Aunque el profesional recomiende vivir de acuerdo con el nuevo género como un paso previo a la cirugía, la decisión sobre cuándo y cómo comenzar la experiencia en la vida real tendrá que tomarla la propia persona. Hay quienes comienzan su experiencia en la vida real y se dan cuenta que esta situación muchas veces no les resulta tan atractiva como se la imaginaban. Muchas veces, los profesionales utilizan la experiencia en la vida real como la prueba definitiva para el diagnóstico. Si el paciente se desenvuelve bien en su nuevo rol, se le confirma como "transexual", si decide no seguir adelante con el proceso, "es que no lo era". Sin embargo, este razonamiento confunde lo que sería tener las energías suficientes para adaptarse con éxito a la nueva vida y la presencia de un trastorno de identidad sexual. La experiencia en la vida real pone a prueba el nivel de decisión, la capacidad de actuar como si perteneciera al otro sexo y la armonía de los respaldos sociales, económicos y psicológicos. Es útil tanto para el paciente como para el profesional de salud mental a la hora de tomar decisiones sobre cómo actuar. El diagnóstico, aunque siempre se pueda modificar, debe preceder a la recomendación de que los pacientes se decidan a llevar a cabo una experiencia en la vida real. Si el paciente tiene éxito, tanto el profesional como el paciente afianzarán su seguridad con respecto a la decisión inicial para adoptar ulteriores medidas.

Eliminación de la barba y otras pilosidades no deseadas en pacientes que desean pasar de hombre a mujer.

El crecimiento de la barba no se retarda significativamente por la administración de hormonas femeninas. La eliminación del vello facial mediante electrólisis suele ser un proceso seguro, aunque lento, que facilita muchas veces la experiencia en la vida real de los varones biológicos. Los efectos secundarios, por lo general, son molestias durante e inmediatamente después de aplicar la técnica y, con menor frecuencia, hipo o hiperpigmentación, formación de cicatrices y foliculítis. No es necesario obtener autorización médica formal para eliminar el vello pues la electrólisis puede realizarse cuando el paciente lo considere prudente. Suele recomendarse esta técnica antes de comenzar la experiencia en la vida real, ya que la barba tiene que haber crecido hasta hacerse visible con el fin de poder eliminarla más fácilmente. Muchos pacientes necesitarán realizar un tratamiento regular de dos años de duración para erradicar eficazmente el vello facial. La depilación por láser es una técnica nueva alternativa, pero aún no se dispone de suficiente experiencia con ella.

X. Cirugía.

La cirugía de reasignación de sexo es efectiva y está médicamente indicada el los casos severos de Trastornos de Identidad de Género. En personas diagnosticadas de transexualismo o de profundo trastorno de identidad de género, la cirugía de reasignación sexual, junto con el tratamiento hormonal y la experiencia de la vida real, es un tratamiento que ha probado ser efectivo. Tal régimen terapéutico, cuando se prescribe o recomienda por profesionales cualificados, está médicamente indicado y es necesario. La reasignación de sexo no es un “experimento”, ni una “investigación”, ni es “cosmética”, ni es una elección opcional en ningún caso. Tal tratamiento constituye una terapia realmente muy efectiva en el abordaje del transexualismo o de un profundo trastorno de la identidad sexual.

Cómo abordar las cuestiones éticas relacionadas con la cirugía de reasignación de sexo. Muchas personas, entre los que se incluyen algunos profesionales de la medicina, presentan objeciones desde el punto de vista ético para la cirugía en los trastornos de identidad sexual. En la practica quirúrgica corriente, se extirpa un tejido dañado con el fin de restablecer una función fisiológica que está alterada, o bien se modifican ciertas partes del cuerpo para mejorar la propia auto imagen del paciente. Entre los que se oponen a la cirugía, ninguna de estas dos situaciones están presentes cuando se opera a personas con trastornos de identidad de género. Es importante que los profesionales se aseguren de que los pacientes van a sentirse mejor mediante la alteración quirúrgica de estructuras anatómicas que son normales. Para comprender como la cirugía puede aliviar la situación de incomodidad psicológica de pacientes diagnosticados de disforia de género, los profesionales deberían escuchar relatar a estos pacientes las historias de su vida hasta entonces y sus visiones de la forma de escapar de ella. La resistencia a efectuar cirugía basada en la premisa ética de “primero, no dañar”, deberá ser respetada, discutida y dar la oportunidad de aprender de los propios pacientes acerca de las profundas perturbaciones psicológicas cuando se tiene una disforia de género.

Está fuera de la ética profesional denegar la posibilidad de ser disponible o elegible para las cirugías de cambio de sexo o para la terapia hormonal basados solamente en la positividad del paciente para alguna infección transmisible por vía sanguínea tales como el SIDA, o las Hepatitis B o C, etc.

La relación del cirujano con el médico que prescribe las hormonas y el profesional de la salud mental. El cirujano no es un simple especialista que se alquila para realizar una intervención. Forma parte del equipo de médicos que intervienen en el largo proceso de rehabilitación de estos pacientes. El paciente siente a menudo un profundo respeto hacia el cirujano, que al fin y al cabo es el que finalizará al fin el largo proceso de tratamiento. Dado que es su responsabilidad con respecto al paciente, el cirujano tiene el deber de conocer el diagnóstico, que ha dado lugar a la recomendación de efectuar una reconstrucción genital. El cirujano debe hablar con su paciente para convencerse a sí mismo de que éste va a obtener un beneficio real como consecuencia de las intervenciones, sin limitarse simplemente a leer los informes en los que se recomienda la solución quirúrgica. La situación ideal sería aquella en la que el cirujano mantuviera una estrecha relación de colaboración con los demás profesionales que hayan participado de forma activa en la asistencia psicológica y endocrinológica del paciente. Esto es más fácil de conseguir si todos pertenecen a un mismo equipo, especializado en trastornos de la identidad sexual. Sin embargo, por desgracia no siempre existen tales equipos. Como mínimo, el cirujano debe asegurarse de que tanto el profesional de salud mental como el médico que haya prescrito el tratamiento hormonal son profesionales reputados con experiencia en este tipo de problemas. Esto suele reflejarse en la calidad de la documentación que presentan. Puesto que en ocasiones se han presentado informes ficticios o falsificados, el cirujano debe ponerse personalmente en contacto con al menos uno de los profesionales de salud mental para verificar la autenticidad de los informes.

Previamente a efectuar ningún tipo de cirugía, el cirujano deberá contar con todas las situaciones del paciente perfectamente controladas y estudiar los efectos que sobre el hígado y otros órganos sistémicos haya hecho el tratamiento hormonal. Esto lo puede comprobar por su cuenta o según lo que le digan otros colegas. Dado que unas condiciones previas pueden complicar las cirugías de reasignación sexual, los cirujanos deben ser expertos en diagnóstico urológico. La historia clínica deberá contener el consentimiento informado por escrito referido a la cirugía especifica que va a realizarse.

XI. Cirugía de los pechos.

Tanto las mamoplastias de aumento como las mastectomías son operaciones muy corrientes, fácilmente obtenibles por el público en general para una gran variedad de indicaciones. Las razones para estas operaciones varían desde las de tipo cosmético hasta por un cáncer. Pese a que el aspecto de los pechos es cuestión muy importante por ser una característica sexual secundaria, su tamaño o presencia no están relacionadas con la definición legal de sexo y género y no son importantes para la reproducción. La realización de cirugías de las mamas debería ser considerada con las mismas reservas que al comienzo de la terapia hormonal pues ambos procederes ocasionan unos, relativamente irreversibles, cambios corporales.

Los procedimientos son diferentes en pacientes de hombre a mujer que en los casos de mujer a hombre. Para estas últimas pacientes precisamente la mastectomía es la primera cirugía que se realiza antes de su presentación en sociedad como hombre y para algunas pacientes constituye la única cirugía a que se someten. Cuando la cantidad de tejido mamario extirpado requiere eliminar piel, resultará una cicatriz y la paciente deberá ser informada de ello. Estas pacientes pueden realizarse esta cirugía al mismo tiempo que empiezan su tratamiento hormonal. En el caso de los pacientes de hombre a mujer, la mamoplastia de aumento puede ser realizada si el medico que prescribe las hormonas y el cirujano han constatado que la ginecomastia conseguida tras un tratamiento durante 18 meses no ha sido suficiente para conseguir que tenga buena presentación en su vida social.

XII. Cirugía Genital.

Criterios de elegibilidad. Los siguientes criterios mínimos de elegibilidad para los diversos tipos de intervenciones de cirugía genital se aplican igualmente a los varones biológicos y a las mujeres biológicas que desean cirugía genital. Son:

1. Mayoría de edad legal en el país del paciente.
2. Generalmente, 12 meses de tratamiento hormonal continuado para quienes no presenten contraindicaciones médicas (ver abajo, “¿Puede ser realizada la cirugía sin hormonas y sin experiencia de vida real?”);
3. 12 meses de experiencia continua en la vida real con éxito. La existencia de periodos de regreso al género original pueden indicar indecisión sobre si desea proceder a la intervención y no debe considerarse como que cumple este criterio.
4. Si así lo exige el profesional de salud mental, participación regular responsable en un proceso de psicoterapia durante la experiencia en la vida real con la frecuencia que determine el profesional. La psicoterapia por sí sola no constituye un criterio de elegibilidad para la cirugía.

Criterios de disponibilidad. Entre estos criterios se incluyen:

1. Progresos demostrables en la consolidación de la nueva identidad sexual;
2. Avances demostrables en sus relaciones familiares y laborales y en su modo de afrontar los problemas interpersonales que den lugar a un estado de salud mental significativamente mejor (lo que implica la ausencia de sociopatías, abuso de sustancias, psicosis, tentativas de suicidio, etc.).

¿Pueden realizarse intervenciones quirúrgicas sin hormonas y sin experiencia en la vida real? Ningún individuo puede ser sometido a cirugía genital sin cumplir los criterios de elegibilidad. La cirugía genital es un tratamiento para un desorden de identidad de género previamente diagnosticado y este solo debe ser emitido tras una cuidadosa evaluación Este tipo de cirugía no constituye un derecho del paciente que se le deba conceder cuando éste lo solicite. Los Estándares de Tratamiento incluyen directrices para tratar de forma individual a cada paciente, pero esto no significa que las instrucciones generales sobre las fases de evaluación psiquiátrica, posible tratamiento de psicoterapia, tratamiento hormonal y experiencia en la vida real se puedan omitir porque una persona desee someterse simplemente a una intervención quirúrgica

Si una persona ha vivido de forma convincente como miembro del sexo opuesto durante un periodo de tiempo prolongado y se le considera en la evaluación como una persona psicológicamente sana tras el preceptivo periodo de psicoterapia, no existen razones fundadas por las cuales deba tomar hormonas antes de someterse a cirugía

Condiciones en las que se puede realizar la cirugía. El tratamiento quirúrgico de una persona con trastorno de la identidad sexual no constituye cirugía electiva. Las intervenciones electivas habituales sólo exigen un contrato privado de mutuo consentimiento entre una persona que sufre y un cirujano técnicamente competente. Las intervenciones en los trastornos de identidad sexual deben llevarse a cabo sólo tras una evaluación general por parte de un profesional de la salud mental cualificado. Sólo se debe emplear la cirugía cuando se pueda documentar por escrito que se ha realizado una evaluación global y que la persona reúne los criterios de elegibilidad y disponibilidad. Mediante este procedimiento, el profesional de la salud mental, el médico que prescribe las hormonas, el cirujano y el paciente comparten la responsabilidad de la decisión de realizar cambios corporales irreversibles.

Requisitos que debe reunir el cirujano encargado de realizar la reconstrucción genital. El cirujano debe estar titulado en urología, ginecología, cirugía plástica o cirugía general y disponer de la correspondiente acreditación como tal por parte de una asociación que tenga sólida reputación en todo el país. El cirujano debe estar especializado en técnicas de reconstrucción genital y disponer de certificados que acrediten su asistencia a cursos especializados impartidos por un cirujano experto en la materia. Incluso los cirujanos más experimentados en este área deben poner sus técnicas a disposición de los demás colegas para que éstos los sometan a revisión. En este sentido son esenciales la buena disposición y la cooperación con los colegas encargados de efectuar dicha revisión. Esto significa asistir a las reuniones profesionales en las que se presentan nuevas ideas sobre las distintas técnicas.

Lo ideal sería que el cirujano conociera más de una técnica quirúrgica de reconstrucción genital para poder elegir la más adecuada a la anatomía y el historial médico del paciente. Si sólo está versado en una técnica, deberá informar al paciente de tal circunstancia y remitirle a otro cirujano si no desea que se emplee con él o ella esta técnica o si resulta inadecuada en su caso concreto.

Cirugía genital para el paciente varón que desea convertirse en mujer. Entre las posibles intervenciones quirúrgicas genitales figuran la orquidectomía, la penectomía, la vaginoplastia, clitoroplastia y la labioplastia. Estos procedimientos exigen un cuidado especial tanto en el aspecto quirúrgico como en los cuidados postoperatorios.

Las técnicas que se emplean en este sentido son: inversión de la piel del pene, trasplante rectosigmoidal pediculado o implantación de un injerto de piel libre para revestir la neovagina. La satisfacción sexual es un objetivo importante en la vaginoplastia, creando una vagina funcional con una estética aceptable

Otras intervenciones para el paciente varón que desea convertirse en mujer. Otras intervenciones que se pueden realizar para contribuir al proceso de feminización son: la condroplastia tiroidea reductora, la lipoplastia de la cintura mediante succión, la rinoplastia, la reducción ósea facial, el estiramiento facial y la blefaroplastia. Estas técnicas no requieren la presentación de informes de recomendación por parte de profesionales de salud mental. El comité ha mostrado su preocupación acerca de la eficacia y la seguridad de la cirugía para la modificación de la voz y considera que es necesario investigar más sobre el seguimiento para poder utilizarlo de forma generalizada. Los pacientes que opten por este tipo de intervenciones deberán hacerlo una vez practicadas todas las demás operaciones que requieran anestesia general con intubación a fin de proteger las cuerdas vocales.

Cirugía genital para pacientes femeninas que deseen convertirse en hombres. Las intervenciones quirúrgicas en estos casos incluyen la, histerectomía, salpingo-oforectomía, vaginectomía, metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, colocación de prótesis testicular y faloplastia En la actualidad se dispone de varias técnicas de faloplastia. La elección de estas técnicas puede estar restringida por razones anatómicas o quirúrgicas. Si el objetivo de la faloplastia es la de obtener un neofalo de aspecto adecuado, que permita la micción de pie, perciba placer sexual o pueda practicar el coito, el paciente debe recibir información clara sobre las distintas etapas quirúrgicas y las dificultades técnicas más frecuentes que pueden requerir la realización de intervenciones adicionales. Incluso las técnicas de metoidioplastia, que teóricamente permiten construir un microfalo en una sola fase, suelen necesitar más de una intervención.

La plétora de técnicas actuales para la creación de penes demuestran que es necesario perfeccionar el nivel de desarrollo técnico.

Otro tipo de cirugía para pacientes femeninas que deseen convertirse en hombres. Otro tipo de cirugías que pueden ser realizadas para perfeccionar la masculinización incluyen la liposucción para reducir la grasa corporal en caderas, muslos y trasero.

XIII. Seguimiento en la post-transición.

El seguimiento postoperatorio a largo plazo es muy recomendable por cuanto que es uno de los factores asociados con la obtención de buenos resultados psicosociales. El seguimiento es asimismo esencial para la salud anatómica y médica del paciente, así como para que el propio cirujano conozca las ventajas y las limitaciones de la cirugía. Para garantizar unos resultados quirúrgicos óptimos es conveniente el seguimiento a largo plazo por parte del cirujano en todo tipo de pacientes. Si la persona a la que ha intervenido reside en un lugar distante, su plan de asistencia deberá incluir el seguimiento personal y el proporcionarle medios de asistencia posterior que sean asequibles y se encuentren en la zona geográfica donde resida el paciente. En ocasiones, los pacientes intervenidos dejan de acudir a las visitas de seguimiento con el médico que les prescribió las hormonas, sin ser conscientes de que estos especialistas son quienes mejor pueden prevenir, diagnosticar y tratar los posibles efectos secundarios a largo plazo que se dan exclusivamente entre personas sometidas a tratamientos hormonales y quirúrgicos de este tipo. Los pacientes postquirúrgicos también deben cuidar su salud en general y someterse a los chequeos médicos regulares recomendados para su edad

La necesidad de seguimiento se extiende también al profesional de salud mental, puesto que, al haber estado en contacto con el paciente más que ningún otro profesional, se encuentra en excelente posición para ayudarle en sus dificultades de adaptación tras la cirugía.