En cuanto se refiere a la transexualidad, la mayoría de los especialistas considera inútil la psicoterapia o el intento de ajustar la mente al cuerpo, pues está demostrado que es casi imposible convertir con éxito un(a) paciente transexual a su sexo biológico mediante la psicoterapia (1). La mayoría de los científicos conductistas modernos, al margen de sus ideas sobre la etiología de este trastorno, está de acuerdo en que es mejor ajustar el cuerpo a la mente, lo cual significa que, en pacientes debidamente seleccionados, se considera probado que la reasignación de género es la mejor manera de normalizar sus vidas (2-8). Por sí sola, ninguna especialidad, médica o paramédica, puede ofrecer al paciente transexual un tratamiento que cumpla con las exigencias de la medicina contemporánea sin las aportaciones de otras disciplinas. Por consiguiente, los pacientes con disforia del género severa deben ser tratados por un equipo multidisciplinar. Tal equipo se compone de un núcleo de médicos que ven al paciente más frecuentemente: el psiquiatra, el endocrinólogo, el cirujano plástico, el urólogo y el ginecólogo, y un grupo más periférico que ven a los pacientes más incidentalmente: el otorrinolaringólogo, el dermatólogo, el logopeda, el abogado, el enfermero y el asistente social. Los resultados de un trabajo de equipo son mejores que cuando cada especialista trata al paciente en cuestión por separado. Durante el proceso de reasignación de género -también llamado destransexualización- el paciente transexual es atendido por los diversos especialistas del equipo de género, normalmente en el orden prescrito. Es probable que el psiquiatra sea el primer miembro del equipo en ver al paciente. Corresponde al psiquiatra (eventualmente, en combinación con un psicólogo) clarificar el diagnóstico y guiar al paciente durante el tratamiento. Cuando el paciente transexual ha pasado la primera fase de diagnóstico, se le remite al endocrinólogo para la terapia hormonal. El internista-endocrinólogo es el único miembro del equipo con quien el paciente quedará en contacto para el resto de su vida. En nuestro equipo de género, el paciente transexual será sometido primero a una castración química (reversible) antes de recibir las hormonas del sexo opuesto, que producen cambios -éstos sí- irreversibles. La administración de estas hormonas puede conllevar efectos secundarios, sobre todo teniendo en cuenta que se administran de por vida. La terapia quirúrgica sólo se contempla después de dos años de terapia hormonal, durante la cual el paciente tiene que superar el test de la vida real: el paciente tiene que vivir en el papel del sexo opuesto en su propia vida personal y profesional (2,5,9).
1. Meyer-Bahlburg H.F.L. Hormones and psychosexual differentation: implications for the management of intersexuality, homosexuality and transsexuality. Clinics in Endocrinology and Metabolism 1982; 11: 681-701.
2. Rubens R., De Cuypere G., Gerlo J., Matton G., Monstrey S., Vervaet M., Jannes C., Vermeulen A. Transseksualiteit : probleemschets en benadering. Tijdschrift voor Geneeskunde 1989; 45 : 313-325.
3. The Standards of Care for Gender Identity Disorders, Fifth Version. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. Symposium Publishing Dusseldorf 1998
4. Gooren, L.J.G. Sexual dimorphism and transsexuality: clinical observations. Prog. Brain Res. 1984; 61: 399-406.
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6. Hage JJ, De Graaf FH. Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: some reflections on refinements of technique. Microsurgery 1993; 14: 592-598.
7. Cohen-Kettenis P., Kuiper B. Transseksualiteit en psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie 1984; 3: 153
8. Kuiper BMA, Cohen-Kettenis P. Sex reassignment surgery: a study of 141 Dutch transsexuals. Arch of Sexual Behavior 1988; 17: 439-457
9. De Cuypere G., Transseksualiteit: Psychiatrische aspecten in het kader van geslachtsaanpassende behandeling. Proefschrift tot het verkrijgen van de graad van Doctor in de Biomedische Wetenschappen, Universiteit Gent, 1995
Las intervenciones quirúrgicas en transexuales de hombre a mujer pueden comprender los procedimientos operativos siguientes: Diversas operaciones feminizantes (estéticas) - Aumento mamario (reconstrucción)
- Reconstrucción vaginal y de la vulva con clitoriplastia
- Mejora de la voz y resección de la prominencia tiroidea
1. Diversas operaciones feminizantes (estéticas)
Aun después de años de terapia con estrógenos, pocos cambios se producen en transexuales HaM que den al cuerpo biológicamente masculino una apariencia más femenina. Hay normalmente alguna formación del pecho (raramente suficiente) pero la terapia hormonal no cambia nada a la gravedad de la voz, las manos y pies grandes, los hombros anchos, la nariz masculina o la barbilla cuadrada. En algunas pacientes, pueden estar indicadas operaciones feminizantes, incluso antes de la cirugía de la reasignación genital en sí misma. Esto puede aumentar su bienestar y puede facilitar el test de la vida real. Estas operaciones pueden incluir: una rinoplastia para proporcionar a la paciente un perfil más femenino, una otoplastia para dar la impresión de orejas más pequeñas, una corrección de la mandíbula y otras intervenciones maxilofaciales varias. 2. Aumento mamario ("reconstrucción") En nuestra institución, la operación de reasignación de género en transexuales HaM consiste principalmente en un aumento del pecho junto con una transformación genitoperineal realizada en una sola intervención (en 60/71 de nuestros pacientes HaM, o >85%). Esta operación empieza con un aumento del pecho, que es la parte más estéril de la intervención. Como se menciona más arriba, aun con años de terapia hormonal, el desarrollo del pecho es normalmente insuficiente para estas pacientes HaM, que a menudo tienen un tórax y hombros más anchos. El aumento del pecho incrementa en estas pacientes el sentimiento subjetivo de feminidad. Una mamoplastia permitirá a la paciente presentarse más fácilmente como una mujer, tanto en público como en privado, facilitando su adaptación al estilo de vida de una mujer (10). A pesar de algunas diferencias sexuales en la pared pectoral y la anatomía mamaria, la implantación de prótesis mamarias no es esencialmente diferente de un aumento del pecho en una mujer biológica. Las transexuales HaM tienen las mismas opciones: injertos salinos, de gel de silicona, u otros. Como en cualquier otro aumento del pecho, estas prótesis pueden colocarse en una bolsa detrás del músculo pectoral, o en posición prepectoral o retroglandular. La implantación de la prótesis puede hacerse por incisión axilar, periareolar o inframamaria. El volumen medio de la prótesis en transexuales HaM normalmente es de un 30% mayor comparado con el de una mujer biológica similar (340cc frente a 260cc). 3. Reconstrucción vaginal y de la vulva con clitoriplastia El objetivo quirúrgico de la cirugía de reasignación genital en transexuales de hombre a mujer es crear un complejo perineal-genital con apariencia y funcionamiento tan femeninos como sea posible (11). La uretra debe acortarse de manera que la dirección del chorro de orina sea descendente en posición sentada y debe estar exenta de estenosis de fístula.
La neovagina debe estar forrada, a ser posible, con epitelio húmedo, elástico y libre de vello. Su profundidad debe ser por lo menos de 10 cm y su diámetro de 30 mm (12,13).
La sensación debe ser suficiente proporcionar un estímulo erógeno satisfactorio durante la relación sexual.
Lo ideal es que todos estos requisitos se reúnan sin intervenciones quirúrgicas mayores y sin crear nuevas lesiones o malformaciones locales.
Los principales pasos en cirugía de reasignación genital para una transexual de hombre a mujer son (14): orquidectomía, amputación del pene, creación de una cavidad neovaginal, forrado de esta cavidad, reconstrucción de una uretra-meato y finalmente reconstrucción de los labios y el clítoris.
Las tres técnicas usadas más frecuentemente para reconstruir la neovagina en una paciente transexual de hombre a mujer son (en orden de preferencia): 1. el colgajo invertido de la piel del pene, 2. los injertos de piel, y 3. los trasplantes intestinales pediculados.
La técnica de la inversión de la piel del pene abdominalmente pediculada está universalmente reconocida como el mejor método para la vaginoplastia en transexuales HaM (11,15,16). La paciente siempre es ingresada el día antes de la intervención para el vaciado completo preoperatorio del intestino (con antibióticos orales) debido al teórico riesgo de lesión rectal durante la cirugía.
10. Kanai R.C.J., Hage J.J., Asscheman H., Mulder J.W. Augmentation Mammaplasty in Male-to Female Tanssexuals. Plast & Reconstr Surg 1999; 104: 542-551
11. Karim RB, Hage JJ, Bouman FG, de Ruyter R, van Kesteren PJM. Refinements of pre, intra and postoperative care to prevent complications of vaginoplasty in male transsexuals. Ann Plast Surg 1995; 35: 279-284
12. Laub DR, Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change. Plast. Reconstr. Surg. 1974; 53: 388-403
13. Karim RB, Hage JJ. Dekker JJML, Schoot CMH. Evoluation of the methods of neovaginoplasty for vaginal aplasia. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1995; 58: 19-27
14. Para cualquier referencia, véase:
- Eicher W. The inverted penis skin technique in male to female transsexuals. In : Eicher W., Kubli F., Herms V. Eds. Plastic surgery in the sexually handicapped. Berlin: Springer Verlag, 1989, 91-97
O
- Eicher W., Schmitt B. Bergner CM. Transformationsoperation bei Mann-zu-Frau Transsexuellen. Z Sexualforschung 1991; 4: 119-132
15. Edgerton MT. The surgical treatment of male transsexuals. Clin Plast Surg 1974; 1 : 285-323.
16. Karim RB, Hage JJ, Cuesta MA. Rectosigmoid neocolpopoiesis for male-to-female transsexuals: Amsterdam experience. Ann Plast Surg 1996; 36 : 388-391 Para la transformación genital (normalmente la 2ª parte de la intervención después del aumento del pecho), la paciente es colocada en posición de litotomía. Se introduce una hoja rectal para permitir la palpación bimanual durante la creación de la nueva cavidad vaginal. Según Hage y Karim (11), se utiliza un colgajo perineo-escrotal largo y estrecho para ensanchar el introito neovaginal y su aspecto interno. Después de la infiltración, el colgajo triangular se diseca primero. Siguiendo este método, se realiza una orquidectomía, y después de una circuncisión, se realiza una resección subtotal del glande, del cuerpo cavernoso y esponjoso (dejando la uretra intacta). En la literatura al respecto (17), se ha insistido sobre la importancia de la resección primaria, casi total, de los tejidos eréctiles. Se crea una nueva cavidad vaginal abriendo el tabique recto-vesicular (aponeurosis de Denonvillers). El tubo de la piel del pene se cierra y la bolsa ensanchada se invierte para después forrar la cavidad neovaginal. La piel abdominal se moviliza al nivel del ombligo y se fija al periostio del hueso púbico para permitir una inversión más profunda del colgajo de piel del pene. Un pequeño trozo del glande, que se diseca en continuidad con su pedículo neurovascular dorsal, se utiliza como neoclitoriplastia pediculada sensible (18). Finalmente, la uretra se acorta y el meato se ensancha para prevenir la estenosis del meato. Al final del proceso, se introduce un vástago de silicona hecho a medida para conseguir la máxima profundidad y anchura de la vagina. Este vástago tiene varias ventajas sobre el tampón de gasa de petróleo anteriormente utilizado: puede sacarse y reintroducirse fácilmente en el primer periodo post-operativo, y utilizarse más adelante para la dilatación vaginal.
Más recientemente, también venimos utilizando parte de la mucosa de la uretra para forrar la cara anterior de la vulva. Esto mantiene una apertura más ancha para la uretra y un color más natural y rojizo en la cara anterior profunda de la vulva (entre el meato uretral y el clítoris).
Si no hay suficiente tejido disponible (e.d. en pacientes con pene pequeño), puede obtenerse un alargamiento de la vagina con injertos de piel gruesa extraídos del abdomen inferior, del pliegue inguinal o del exceso de piel del escroto.
En el periodo postoperatorio inmediato, los pacientes son seguidos por el cirujano plástico, por el urólogo y también por el psiquiatra. Los enfermeros en nuestra sección han recibido una formación especial y han acumulado una amplia experiencia en el trato con pacientes transexuales y su tratamiento quirúrgico. En cuanto a las demás técnicas para la reconstrucción vaginal, los injertos de piel de gruesa (FTG) sólo se utilizan en nuestro hospital, como se menciona más arriba, en pacientes con pene pequeño o como procedimiento secundario en pacientes con profundidad o anchura insuficiente de la vagina después de la inversión del colgajo del pene. De nuevo, estos injertos de piel normalmente se extraen del abdomen inferior o de los pliegues inguinales. El uso de trasplantes intestinales pediculados son una técnica más polémica. Aunque ya se tenía noticia del uso primario de un trasplante intestinal para la vaginoplastia en un paciente no transexual en 1907 (19), sólo se refiere el uso esta técnica de neocolpopoyesis en transexuales en 1974 (20). Markland y Hasting (20) utilizaron trasplantes de ciego y de sigmoides. Hasta ahora, Laub et al.(21) han referido la serie más numerosa de utilización de rectosigmoides para crear una vaginoplastia en transexuales genéticamente masculinos. Concluyeron que este método proporciona una neovagina funcional con baja incidencia de complicaciones quirúrgicas. Otros propugnan algunas modificaciones para mejorar el resultado quirúrgico. El más importante de éstos, una vez más, es el uso de al menos un colgajo triangular de piel invertida para romper cualquier cicatriz circular introito (21). Hage refiere una técnica endoscópica para la neocolpopoyesis (22). Las ventajas de recurrir a un trasplante de rectosigmoides son su longitud y su lubricación natural. La capacidad de producción de mucosidad, sin embargo, puede llevar a una secreción excesiva. Aunque la longitud neovaginal se considera normalmente una ventaja, también puede producir la estasis y deshidratación de la secreción mucosa en el fondo de la vagina. Otras desventajas de esta técnica son la necesidad de cirugía abdominal adicional y los a veces decepcionantes resultados a largo plazo. Concretamente, se han referido colitis diverticular, colitis ulcerosa, neuroma conjuntivo, adenocarcinoma, estenosis introital y mucocele. Además, la mucosa del colon es más vulnerable y, por tanto, más accesible a las enfermedades de trasmisión sexual, incluyendo el contagio del VIH.
17. Karim RB, Hage JJ; Bouman FG, Dekker JJ. The importance of near total resection of the corpus spongiosum and total resection of the corpora cavernosa in the surgery of male to female transsexuals. Ann Plast Surg 1991; 26: 554-6
18. Hage JJ. Karim RB, Bloem JAM, Suliman HM, Alphen M. van. Sculpturing the neoclitoris in vaginoplasty for male-female transsexuals. Plast Reconstr Surg 1994; 93 : 358-364
19. Baldwin JF. Formation of an artificial vagina by intestinal transplantation. Am J. Obstet Gynecol 1907; 56:636-640
20. Markland C., Hastings D. Vaginal reconstrucion using cecal and sigmoid bowel segments in transsexual patients. J. Urol 1974; 111:217-219
21. Laub DR Sr, Laub DR Jr, Lebovic GS, Maasdam J van. Follow up on safety, efficacy and erotic aspects of the rectosigmoid neocolporraphy. In: Laub DR, Wheeler CC, Eds Abstractbook of the XIIIth Symposium on Gender Dysphoria, New York City, October 21-24, 1993. Palo Alto: H.B.I.G.D. Ass., 1993, 15
22. Hage : artículo reciente, referencias aún no disponibles
4. Mejora de la voz y resección de la prominencia tiroidea El otorrinolaringólogo puede alargar las cuerdas vocales en transexuales de hombre a mujer para elevar el tono bajo que normalmente delata el género masculino original, aun después de una terapia intensiva de logopedia. Esta así llamada crico-tiropexia se realiza con anestesia local para elevar el tono exactamente al nivel deseado (23). En la mayoría de los casos, se realiza la corrección de una protuberancia tiroidea durante la misma intervención. Después de este procedimiento, debe evitarse, dentro de lo posible, la entubación endotraqueal durante tres meses. De 1988 a 1999, 71 transexuales HaM han sido sometidas a cirugía de confirmación de género en nuestro hospital. En el periodo postoperatorio inmediato, ninguna de estas 71 pacientes experimentó complicaciones mayores como: infección, formación de fístulas, incontinencia u otras complicaciones urinarias. En cuanto a las complicaciones menores, cinco pacientes mostraron hemorragias postoperatorias que requirieron una reintervención y siete pacientes tuvieron problemas menores de cicatrización que se trataron con medios tradicionales. En cuanto al seguimiento a largo plazo (promedio: 4.2y): tres pacientes necesitaron una corrección secundaria estética de los labios y otras dos una corrección del meato uretral o del introito vaginal. Ocho pacientes requirieron una recolocación y reducción más estética de su neoclítoris, junto con una corrección de la comisura anterior de la vagina. La sensación y estímulo erógenos estaban presentes en todas menos 1 paciente en el seguimiento a largo plazo, y el 94% de estas pacientes podía tener un orgasmo. La evaluación psicológica demostró un claro aumento en su nivel de bienestar después de la operación. Ninguna de las pacientes lamentó haberse sometido a la cirugía.
CONCLUSIÓN La mayoría de los autores coincide en que la inversión de la piel del pene abdominalmente pediculada es el método adecuado para la vaginoplastia en transexuales de hombre a mujer. Nosotros proponemos que su utilización sea ampliada con un ajuste mínimo a la técnica peno-escrotal según Stuteville et al. (24). Como ajuste incluimos un colgajo perineoescrotal triangular, estrecho pero largo, basado en la cara posterior, para ensanchar la piel del pene invertida, tal y como lo describen Hage & Karim (11). La utilización de este colgajo favorece la anchura introital pero puede producir un crecimiento intravaginal del vello. Por consiguiente, sus dimensiones deben mantenerse al mínimo (11). A fin de reducir la tracción tanto en la piel del pene como en la comisura posterior, la piel abdominal, cuando sea necesario, se moviliza hasta el nivel del ombligo y, como rutina, se fija al diafragma urogenital (11,25). Al utilizar esta técnica, las estructuras genitales externas masculinas son trasplantadas para convertirse en las correspondientes femeninas tanto como sea posible. En manos experimentadas, esto produce resultados positivos (11).
No somos favorables a la técnica de inversión dorsalmente pediculada del pene (26) o a la que aplica el colgajo combinado penoescrota (27), debido a la necesidad de cirugía adicional y de un injerto de piel en el monte de Venus en el primer caso y, en el segundo, la introducción de un área considerable de piel escrotal hirsuta en la vagina. Además, ambas técnicas darían una apariencia transversal del introito vaginal (28).
Sólo debe ser considerarse un trasplante del rectosigmoides cuando la inversión de la piel del pene se ha hecho imposible o no ha producido resultados funcionales (16,20,29,30). La vaginoplastia alternativa de Abbe-McIndoe no tiene prácticamente ninguna morbilidad o mortalidad seria asociada, pero la vaginoplastia secundaria de piel bipartita normalmente no dará resultados favorables en el área de cicatrización, siguiendo las complicaciones de la cirugía de inversión del pene (16,30). Para facilitar la sutura de la mucosa del rectosigmoides a la piel perineal de forma interdigital exagerada a fin de prevenir la estenosis del introito neovaginal, será necesaria toda la piel restante de una anterior vaginoplastia de inversión (16, 30). También, por esta razón, incluso cualquier posible caso de colocolpopoyesis en transexuales HaM debe, idealmente, ser precedido por una vaginoplastia de inversión piel del pene.
23. Isshki N, Taira T, Tanabe M. Surgical alteration of the vocal pitch. J Otolaryngology, 1983; 12:5-11.
24. Stuteville OH, Pandya NJ, Arieff AJ. Surgical treatment of the male transsexual. In : Hueston JT, ed. Transactions of the Vth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Melbourne, Sydney: Butterworth, 1971, 1279-1290
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