Prefacio

Las categorías de diagnóstico del Travestismo Fetichista y los Trastornos de Identidad de Género en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) son examinadas desde una perspectiva histórica y social. La patologización de las personas transexuales en el DSM-IV levanta serias dudas sobre su consistencia, validez e idoneidad y sirve para reforzar las nociones de rol de género que denigran a demasiados seres humanos.

Introducción

Las personas transexuales han sido conocidas por muchos nombres en muchas lenguas a lo largo de la historia humana. Por ejemplo, cerca de mi casa estaban los Cheyenne he man eh, los Lakota winkte, y los Navajo nadle. En nuestra iluminada cultura Occidental, sin embargo, las personas transexuales son conocidas como "enfermos mentales".

Durante el año pasado, hemos examinado la clasificación psiquiátrica de la expresión Identidad de Género tal y como se define en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, o DSM-IV [APA94]. En el curso de nuestra investigación, surgieron cierto número de preguntas que nos gustaría exponer aquí:

Atendiendo a las categorías de la transexualidad del DSM-IV Travestismo Fetichista, 302.3, y Trastorno de Identidad de Género, 302.85:

• ¿Son consistentes y claras?
• ¿Son congruentes con el tratamiento de la orientación sexual?
• ¿Promueven estereotipos sociales desfavorables?
• ¿Confunden incapacidad con prejuicios sociales?
• ¿Tienen en cuenta la investigación socio-cultural?

302.3 Travestismo Fetichista

Empecemos con el Travestismo Fetichista, cuyo criterio diagnóstico [APA94] es el siguiente:

• A. Durante un período de al menos 6 meses, un varón heterosexual experimenta una excitación sexual con intensas fantasías sexuales recurrentes, impulsos sexuales, o comportamientos relacionados con el uso de ropas del género opuesto.
• B. Las fantasías, impulsos sexuales, o comportamientos son causa, con relevancia clínica, de malestar o incapacidad en áreas o manifestaciones de tipo social, ocupacional, o cualquier otra de cierta importancia.
• C. Se especifica como Disforia de Género si la persona tiene un malestar persistente con el rol o Identidad de Género.

Primero, es curioso que este trastorno se limite a varones heterosexuales. Aparentemente, las mujeres y los hombres homosexuales son libres de vestir como gusten, sin que ello suponga un diagnóstico de enfermedad mental.

Es igualmente confusa la ambigüedad gramatical del criterio A. La descripción, "excitación sexual" puede interpretarse aplicada sólo a "fantasías" o a las tres "fantasías, impulsos, o comportamientos" con significados muy diferentes. La primera interpretación implicaría todos los comportamientos del travestismo recurrente. El segundo limitaría el diagnóstico sólo a travestismo motivado sexualmente e implicaría la curiosa frase, "excitación e impulsos sexuales". Ambas interpretaciones se sustentan históricamente en ediciones anteriores del DSM [APA80,87] y por varias puntualizaciones conflictivas en el texto del DSM-IV. Aunque etiquetado como "fetichismo", no está claramente establecido si el travestismo debe o no tener naturaleza sexual para calificarse en este diagnóstico.

302.85 Trastorno de Identidad de Género

Examinemos la segunda categoría, Trastorno de Identidad de Género. El criterio diagnóstico para adultos y adolescentes [APA94] es:

• A. Una fuerte y persistente identificación con el otro género (no meramente un deseo por cualquiera de las ventajas culturales que se perciben en el otro sexo). En adolescentes y adultos, el malestar se manifiesta por síntomas tales como un deseo permanente de pertenecer al otro sexo, experiencias frecuentes en el otro sexo, deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo, o la convicción de tener los típicos sentimientos y reacciones del otro sexo.
• B. Malestar persistente con su sexo o sensación de no adecuación al rol de género propio de ese sexo. En adolescentes y adultos, el malestar se manifiesta por síntomas tales como preocupación por obtener los caracteres sexuales primarios y secundarios (por ejemplo, petición de hormonas, cirugía, u otros procedimientos para alterar físicamente los caracteres sexuales para simular los del otro sexo) o creer que él o ella ha nacido en el sexo equivocado.
• C. El malestar no es concurrente con una condición física de intersexualidad.
• D. Es causa, con relevancia clínica, de malestar o incapacidad en áreas o manifestaciones de tipo social, ocupacional, o cualquier otra de cierta importancia.
• E. Se especifica (para individuos sexualmente maduros) Atracción Sexual hacia Varones, ... Mujeres,... Ambos, ... Ninguno.

El criterio de la relevancia clínica, D, fue añadido a todas las condiciones en la sección de Trastornos Sexuales y de Identidad de Género. La definición de "malestar o incapacidad" es la clave del aspecto de la patologización de las expresiones de género.

Disfunción, Disconformidad, y Trastorno Mental

Una tercera interpretación de estas categorías ha sido adelantada por George Brown, de la Administración de Veteranos [Brown95], y es ampliamente aceptada en la comunidad trans [Kirk95]. Sostiene que el criterio de relevancia clínica del Travestismo Fetichista y de los Trastornos de Identidad de Género sirve para excluir aspectos ego sintónicos y otros de aceptación transexual en los diagnósticos médicos. Esta visión está sustentada en cierto modo por la siguiente afirmación en la introducción del DSM-IV:

"Ningún comportamiento desviado ... ni conflictos que se producen principalmente entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que la desviación o el conflicto sea un síntoma de disfunción..."

Sin embargo, esto se contradice en la sección del Trastorno de Identidad de Género:

"El Trastorno de Identidad de Género puede distinguirse del simple inconformismo con el comportamiento estereotípico del rol de género por la frecuencia y persistencia del deseo, intereses y actividades travestistas."

La segunda afirmación implica la posibilidad de desviarse de las expectativas sociales sin una etiqueta diagnóstica, pero no demasiado. El Apéndice cuatro, el Listado de cambios en el DSM-IV, habla de categorías subsumidas, no eliminadas [APA94]. Nada en el texto del capítulo que dedica el DSM-IV a los Trastornos Sexuales y de Identidad de Género, o en la literatura en que se apoya, contiene ningún intento de despatologizar a las personas transexuales que fueron clasificadas en previas ediciones [Bradley91, APA94b].

La disfunción, definida como malestar o incapacidad, es el aspecto clave en aquéllos que se desarrollaron de modo oculto, suprimiendo su identidad, y experimentando malestar. Por tanto, nadie es necesariamente excluido por el criterio de relevancia clínica. Este criterio ha demostrado ser problemático en otros casos. Por ejemplo, un abusador de menores que no sienta malestar o incapacidad social por esa condición podría ser descartado de un diagnóstico de pedofilia. Kenneth Zucker y Ray Blanchard, miembros del Subcomité de Trastornos de Identidad de Género del DSM-IV, han hecho notar que la cuestión de si el malestar es inherente al travestismo o impuesto por las presiones sociales, no se ha resuelto [Zucker95]. Una vez más, no se ha definido claramente quién está enfermo y quién no, el juicio recae en los valores personales del evaluador.

Identidad de Género y Orientación Sexual

La Homosexualidad fue eliminada de la séptima versión del DSM-II en 1973 por las siguientes razones [APA80, Stoller73]:

• El aspecto crucial es la consecuencia, no la etiología de una condición
• Un número significativo de sujetos
• están satisfechos con su orientación sexual
• no muestran una psicopatología significativa
• son funcionales social y ocupacionalmente
• La condición no cumple el criterio de malestar e incapacidad
• La condición no cumple el criterio de desventajas inherentes

Esta decisión se ha considerado un hito significativo en los derechos del movimiento gay de los 70 [Bawer93]. Nadie ha explicado razonablemente por qué la Identidad de Género es tratada de modo tan diferente en el DSM excepto por diferencias en organización e influencia políticas [Bullough93]. Al contrario de lo que dice el estereotipo médico, he conocido muchas personas en la comunidad transexual que están plenamente satisfechas con su Identidad de Género, que no muestran psicopatologías significativas, y que son funcionales social y ocupacionalmente.

El Estigma del Trastorno Psicosexual

La clasificación médica [Bolin88] agrava el peso del estigma social que sufren las personas transexuales. El Travestismo Fetichista, en particular, está organizado del modo más dañino y denigrante posible, clasificado como una Parafilia Sexual junto con la Pedofilia, el Exhibicionismo, el Voyeurismo, el Frotteurismo, el Sadismo y el Masoquismo.

• Trastornos Sexuales y de Identidad de Género del DSM-IV: Parafilias
• 302.4 Exhibicionismo
• 302.81 Fetishismo
• 302.89 Frotteurismo
• 302.2 Pedofilia
• 302.83 Masoquismo Sexual
• 302.84 Sadismo Sexual
• 302.3 Travestismo Fetishista
• 302.82 Voyeurismo

Esto legitimiza los estereotipos que asocian injustamente la expresión cruzada de género con conductas criminales o dañinas.

Mitos y Estereotipos

Aquí hay algunos ejemplos de mitos y estereotipos de la transexualidad perpetuados en el DSM y en la literatura médica que no están respaldados por investigaciones, o que describen inadecuadamente a muchas personas transexuales:

• La Madre Superprotectora
• La Infancia Afeminada
• El Organo del Odio y del Disgusto
• El Travestido Oculto
• El Travestido Fetichista
• El Travestido Masoquista
• El Travestido Viejo
• El Transexualismo Espontáneo
• El Homosexual Transexual

Las dos primeras teorías que cargan la "culpa" sobre la madre [Stoller68] son reminiscencias de aquéllas que, en el pasado, se aplicaron sin éxito a los hombres homosexuales [Stoller73, Zucker95]. La mayoría de las personas transexuales no odian necesariamente sus genitales [Bornstein94, Bolin88], y los candidatos para cirugía de reasignación, de hecho, necesitan esos tejidos para la reconstrucción de los nuevos. El Travestido Oculto [Brown95] representa el papel de víctima y se refiere a los travestidos que sufren discriminación, o cuyas prácticas se ven influidas por el riesgo de "ser descubiertos". La presunción de que el uso de ropa del otro género por parte de personas no transexuales constituye una desviación sexual está implícito en el propio nombre: Travestismo Fetichista. Esto y la asociación común del Masoquismo Sexual con las expresiones de género cruzado [Zucker95] han exagerado el significado del sexo en el género y han trivializado el papel de la expresión social. Se ha dicho que la motivación sexual es desplazada por la disforia de género en el modelo del Travestido Viejo [Wise80], cuando más bien tiene que ver con la auto-aceptación y con un aumento de la libertad de expresión. Finalmente, las sugerencias que favorecen a los candidatos con inclinación heterosexual para la reasignación quirúrgica [APA94] merecen una revisión.

Malestar, Incapacidad, y el Papel de la Intolerancia Social

Micheal Lewis, autor de Shame, the Exposed Self (Vergüenza, el Yo al Desnudo), define la vergüenza como un fracaso de la propia percepción en el cumplimiento de los estándares auto-impuestos y una atribución global de ese fracaso al Yo total [Lewis95]. Esto ocurre a una edad sorprendentemente temprana, entre 18 y 36 meses, cuando los niños interiorizan los valores de la sociedad que los rodea. Mientras no pertenecen específicamente a grupos marginados socialmente, las observaciones de Lewis explican muy bien la experiencia de un desarrollo oculto. ¿Son el malestar, la depresión y la ansiedad, atribuidas por la literatura médica a la expresión del género, consecuencias razonables de una vergüenza inmerecida? ¿Cuáles son las implicaciones de enmascarar el espíritu?

Consecuentemente, ¿cuáles son las implicaciones de enmascarar el cuerpo para adaptarlo a la propia identidad? Dado el pesado estigma asociado con la Identidad de Género cruzada, ¿es posible que la expresión sexual sirva de recurso defensivo, representando negación o desacuerdo? ¿Explicaría esto la comunmente descrita etapa de Travestismo Fetichista [Bradley91, Wise80] más adecuadamente que el desarrollo espontáneo de la transexualidad en una edad avanzada? Una vez más, el DSM omite la distinción entre el malestar inherente y el impuesto socialmente, independientemente del modo en que se presenta.

Consideraciones Socio-Culturales

La Antropóloga Anne Bolin ha señalado lo provinciano de la investigación sobre el género dada la ignorancia que los protocolos médicos deparan a los hallazgos socio-culturales [Bolin87]. Hay precedentes históricos sustanciales que refuerzan la rigidez de los roles de género por parte de la clase médica. Por ejemplo, en la primera mitad del siglo XX, las mujeres que excedían los límites del conformismo de género exigiendo derechos civiles y el derecho al voto, fueron desacreditadas y a menudo internadas con el diagnóstico de "histeria" [Mayor74]. La Homosexualidad, como se explicó antes, fue clasificada como enfermedad mental hasta 1973, por representar una violación del rol de género "adecuado".

En el corazón de los actuales protocolos médicos está la presunción del esencialismo del género, perpetuando la doctrina de los dos sexos, inmutables, y determinados por los genitales. Un número creciente de literatura que considera el género una construcción social, y no un imperativo biológico [DeBeauvior52, Kessler78, Butler90, Garber92, Lorber94], ha sido inexplicablemente ignorado.

Otras consideraciones sociales incluyen el excesivo poder de los psicoterapeutas de transexuales y la validación de los propios médicos [Bolin88]. Un terapeuta que actúe como la llave que abre la puerta a la posibilidad de tratamientos hormonales o quirúrgicos, detenta un poder absoluto sobre un cliente transexual. Esto daña la relación terapéutica, dejando al cliente poca motivación para una expresión honesta [Blanchard88], y crea una visión distorsionada de la transexualidad por parte de los psiquiatras, que se refleja en los actuales protocolos médicos. Finalmente, los propios médicos y los investigadores tienen un claro interés en el mantenimiento de las actuales categorías diagnósticas, que están diseñadas para dotar de respetabilidad el trabajo con los temas de Identidad de Género [Pauly92], y legitimar su asociación con las personas transexuales [Bolin88].

Precedentes Interculturales de la Diversidad de Género

La investigación socio-cultural ha desvelado una creciente lista de diversidad en los roles de género entre muchas culturas [Bolin87, Bullough93, Williams86]. Algunos ejemplos incluyen:

• Tradiciones de Espíritu-Dual entre los Nativos Americanos
• Los Navajo Nadle
• Los Lakota Winkte
• Los Corazones Varoniles de los Pies negros del Norte
• Los Mahu de Tahití
• Los Sekrata de Madagascar
• La Sectas Tántricas Hindúes y los Hijra
• Las tradiciones Islámicas Xanith, Khawal, y Sufí
• Los Castrati europeos

Estos eran roles sociales aceptados, y a menudo altamente respetados, en los que las variaciones y fluidez del género eran consideradas una actitud normal de la vida humana. ¿Vamos a decidir ahora que todas esas personas estaban mentalmente enfermas?

Resumen

Nuestro examen de la actual clasificación del Travestismo Fetichista y de los Trastornos de Identidad de Género ha revelado preguntas significativas con respuestas molestas. Creemos que existe una amplia evidencia para revisar la política de patologización con un diálogo razonado, en el que se incluya a la comunidad transexual y a investigadores socio-culturales, y que abra la posibilidad de que la diferencia no es una enfermedad, el inconformismo no es una patología, y que ser único no es un grave mal.

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