UNA BREVE GUÍA DE REFERENCIA DE LOS CRITERIOS DE ATENCIÓN

Se recomienda que nadie use esta guía sin consultar el texto completo del SOC (Apartado III) que proporciona una explicación de estos conceptos.

I. El compromiso profesional con pacientes con desordenes de identidad de género incluye los siguientes pasos:

A. Evaluación diagnóstica

B. Psicoterapia

C. Experiencia de la Vida Real

D. Terapia Hormonal

E. Terapia Quirúrgica

II. Los Roles del Profesional de Salud Mental con el Paciente de Género. Los profesionales de salud mental (MHP) que trabajan con individuos con desordenes de identidad de género deben tratar de cumplir regularmente con muchas de estas responsabilidades:

A. Diagnosticar con precisión el desorden de identidad de género del individuo según las clasificaciones diagnósticas DSM-IV o CIE-10.

B. Diagnosticar con precisión cualquier condición psiquiátrica en comorbilidad y contemplar su tratamiento adecuado.

C. Aconsejar al individuo acerca del rango de opciones de tratamiento y sus implicaciones.

D. Comprometerse en la psicoterapia.

E. Determinar la elegibilidad y la disposición de la terapia hormonal y quirúrgica.

F. Hacer recomendaciones formales a los colegas médicos y cirujanos.

G. Documentar la historia relevante del paciente en una carta de recomendación.

H. Ser colega de un equipo de profesionales con interés en los desordenes de identidad de género.

I. Educar a los miembros de la familia, empleados e instituciones acerca de los desordenes de identidad de género.

J. Estar dispuesto para el seguimiento de pacientes vistos previamente

III. El entrenamiento de los profesionales de Salud Mental

A. El especialista en Adultos

1. Competencia clínica básica en el diagnóstico y tratamiento de los desordenes mentales y emocionales.
2. El entrenamiento clínico básico puede ocurrir dentro de cualquier disciplina formalmente acreditada, por ejemplo, psicología, psiquiatría, trabajo social, consejo psicológico o enfermería.
3. Credenciales mínimas recomendadas para la competencia especial con los desordenes de identidad de género:

a) Grado de master o su equivalente en una ciencia conductual clínica concedido por una institución acreditada por una entidad nacional o regional acreditada.
b) Entrenamiento y competencia especializada en la evaluación de los desordenes Sexuales según el DSM-IV y CIE-10 (no sólo los desordenes de la identidad de género).
c) Entrenamiento supervisado y competencia documentada en psicoterapia.
d) Educación continuada en el tratamiento de desordenes de identidad de género.

B. El especialista en Niños

1. Entrenamiento en psicopatología del desarrollo en la infancia y la adolescencia.
2. Competencia en el diagnóstico y tratamiento de los problemas corrientes de niños y adolescentes.

IV. Las diferencias entre Elegibilidad y Criterios de Disposición para Hormonas o Cirugía

A. El concepto de elegibilidad hace referencia a la especificación de criterios que deben ser documentados antes de pasar al siguiente paso de la secuencia terapéutica triádica (Experiencia de la Vida Real, Hormonas y Cirugía).

B. El concepto de Disposición hace referencia a la especificación de criterios sobre los que descansa el juicio previo del clínico para dar el siguiente paso en la secuencia terapéutica triádica.

V. Las Cartas de Documentación del Profesional de Salud Mental para el Tratamiento Hormonal o Quirúrgico deberían especificar de forma sucinta:

A. Las características de identificación general del paciente

B. Los diagnósticos de género inicial y en evolución, el diagnóstico sexual y otros diagnósticos psiquiátricos.

C. La duración de su relación profesional que incluye el tipo de psicoterapia o de evaluación de la que el paciente ha sido objeto.

D. Los criterios de elegibilidad que el paciente reúne y las razones del profesional de salud mental para el tratamiento hormonal o quirúrgico.

E. La capacidad del paciente para seguir las normas de atención establecidas y la probabilidad de su cumplimiento futuro.

F. Si el autor del informe es parte del equipo de género o está trabajando sin el beneficio de un acercamiento organizado en equipo.

G. La oferta de recibir una llamada telefónica para verificar que la carta de documentación es auténtica.

VI. Se requiere una carta para el Tratamiento Hormonal Institucionalizado; se requieren dos cartas para el Tratamiento Quirúrgico

A. Para la cirugía se requieren dos cartas de recomendación separadas de profesionales de salud mental que trabajan individualmente sin formar parte de un equipo con experiencia en desordenes de la identidad de género.

1. Si la primera carta es de una persona con grado de master, la segunda debería ser de un psiquiatra o un psicólogo clínico, de los que puede esperarse una evaluación adecuada de las condiciones psiquiátricas en comorbilidad con los problemas de género.
2. Si la primera carta es del psicoterapeuta del paciente. La segunda debería ser de una persona que sólo lleve a cabo un rol evaluador del paciente. Cada profesional, sin embargo, debe cumplimentar los mismos siete elementos.

B. Se puede aceptar una carta con dos firmas si los profesionales de salud mental realizan sus tareas y periódicamente informan de estos procesos a un equipo de otros profesionales de salud mental y médicos no psiquiatras.

VII. Niños con desordenes de Identidad de Género

A. La tarea inicial del profesional de salud mental especialista en la infancia es proporcionar evaluaciones diagnósticas cuidadosas de los niños con problemas de género

1. La identidad de género del niño y las conductas de rol de género, la dinámica familiar, las experiencias traumáticas del pasado, y la salud psicológica general se evalúan separadamente. Los problemas de género de los niños difieren de forma significativa en estos parámetros.
2. Nunca deben emprenderse la terapia hormonal y quirúrgica con este grupo de edad.
3. El tratamiento con el tiempo puede incluir terapia familiar, terapia marital, orientación a los padres, terapia individual del niño, o distintas combinaciones.
4. El tratamiento debería hacerse extensivo a todas las formas de psicopatología no sólo a los problemas de género.

VIII. Tratamiento de Adolescentes

A. En los casos típicos el tratamiento es conservador ya que el desarrollo de la identidad de género puede evolucionar rápida e inesperadamente. Los adolescentes deberían ser seguidos, proporcionándoles apoyo psicoterapéutico, educándoles acerca de las opciones de género, y animándoles a prestar atención a otros aspectos de su desarrollo interpersonal, vocacional, intelectual y social.

B. Pueden ser candidatos para comenzar la terapia triádica a los 18 años de edad, preferentemente con consentimiento de los padres

1. El consentimiento de los padres indica una buena relación de trabajo entre el profesional de salud mental y los padres, para que ellos, también, entiendan completamente la naturaleza del desorden de la identidad de género.
2. En muchos países europeos la edad de 16 a 18 años es la edad para ser considerado legalmente adulto para tomar decisiones médicas sin consentimiento familiar. En los Estados Unidos la edad adulta legal es los 18 años.

C. Terapia Hormonal para Adolescentes. El tratamiento hormonal debe ser llevado a cabo en dos fases sólo después de que la pubertad esté bien establecida.

1. En la fase inicial se debería administrar a los varones biológicos un antiandrógeno (que neutralice solamente los efectos de la testosterona) o un LHRH (que pare sólo la producción de testosterona).
2. A las mujeres biológicas se les debería administrar suficientes andrógenos, progestinas o agonistas del LHRH (que pare la producción del estradiol, estrona y progesterona) para parar la menstruación.
3. Segunda fase del tratamiento (después de que estos cambios hayan ocurrido y la salud mental del adolescente permanezca estable)

a) A los varones biológicos se les debe dar agentes estrogénicos
b) A las mujeres biológicas se les debe dar dosis de andrógenos más altas y con mayor poder masculinizante
c) Las medicaciones de esta segunda fase producen cambios irreversibles

D. Antes de la edad de 18 años. En casos seleccionados, la experiencia de la vida real puede comenzar a la edad de 16 años, con o sin terapia hormonal previa. La administración de hormonas a adolescentes de menos de 18 años se hace rara vez

1. La primera fase de las terapias para retrasar los cambios somáticos de la pubertad se llevan a cabo mejor en centros de tratamiento especializados bajo supervisión de, o en consulta con, un endocrinólogo, y preferentemente un endocrinólogo pediátrico, que es parte de un equipo interdisciplinar
2. Dos metas justifican esta intervención

a) Ganar tiempo para después explorar el género y otros temas del desarrollo en la psicoterapia
b) Para facilitar las cosas si el adolescente continúa con el propósito de cambiar de género

3. Para poder proporcionar hormonas que retrasen la pubertad a las personas de menos de 18 años, se deben cumplir los siguientes criterios:

a) A lo largo de la infancia han demostrado un patrón intenso de identidad de género cruzado y aversión a las conductas de rol de género esperadas
b) La incomodidad con el género se ha incrementado con la aparición de la pubertad
c) El desarrollo interpersonal, psicológico, intelectual y social están limitados como consecuencia de sus problemasde identidad de género
d) Ausencia de psicopatología seria, salvo la que sea consecuencia de sus problemas de identidad de género
e) La familia consiente y participa en la terapia triádica

E. Antes de los 16 años. Las hormonas de la segunda fase, que inducen las características sexuales del sexo opuesto, no deberían administrarse antes de la edad de 16 años

F. El compromiso del profesional de salud mental es un requisito de elegibilidad para la terapia triádica durante la adolescencia

1. Para ser candidato a la experiencia de la vida real o la terapia hormonal, el profesional de salud mental debería comprometerse de forma integral con el adolescente y la familia durante un mínimo de 6 meses
2. Para ser candidato a la recomendación de cirugía genital reconstructiva o mastectomía, el profesional de salud mental debería comprometerse de forma integral con el adolescente y la familia durante al menos dieciocho meses
3. Los adolescentes en edad escolar con desordenes de identidad de género se sienten con frecuencia tan incómodos debido a la interacción negativa con sus iguales y a una incapacidad para participar en los roles de su sexo biológico que renuncian a asistir a la escuela

a) Los profesionales de salud mental deberían estar preparados para trabajar en colaboración con el personal de la escuela para encontrar formas de continuar el desarrollo educativo y social de sus pacientes

IX. Psicoterapia con Adultos

A. Muchos adultos con desordenes de la identidad de género encuentran formas efectivas, cómodas de identificarse a sí mismos sin la secuencia de tratamiento triádico, con o sin psicoterapia

B. La psicoterapia no es un requisito absoluto para la terapia triádica

1. Los programas individuales varían en el grado en que perciben la necesidad de psicoterapia
2. Cuando la evaluación inicial del profesional de salud mental lleva a una recomendación de psicoterapia, el clínico debería especificar las metas del tratamiento, estimar su frecuencia y duración
3. El comité de Normas de Atención es cauto a la hora de insistir en un número mínimo de sesiones de psicoterapia previa a la experiencia de la vida real, al tratamiento hormonal o quirúrgico pero espera que los programas individuales las establezcan
4. Si la psicoterapia no es llevada a cabo por miembros del equipo de género, el psicoterapeuta debería ser informado de que se le puede pedir una carta describiendo la terapia del paciente, de forma que éste pueda pasar a la siguiente fase de rehabilitación

C. La psicoterapia con frecuencia proporciona educación acerca del rango de opciones no consideradas, previamente, con seriedad por el paciente. Sus metas son:

1. Ser realista acerca del trabajo y las relaciones
2. Definir y aliviar los conflictos del paciente que pueden haber sobredeterminado un estilo de vida estable e intentar crear un estilo de vida estable a largo plazo
3. Encontrar una forma cómoda de vivir dentro de un rol de género y un cuerpo

D. Incluso cuando las metas iniciales se logran, los profesionales de salud mental deberían discutir la probabilidad de que la educación, la psicoterapia o la terapia hormonal o quirúrgica puedan erradicar permanentemente todos los vestigios psicológicos de la asignación sexual original de la persona

X. La Experiencia de la Vida Real

A. Ya que cambiar el rol de género de uno tiene consecuencias personales y sociales profundas e inmediatas, la decisión debería ser precedida por una conciencia de la existencia de dichas consecuencias familiares, vocacionales, interpersonales, educacionales, económicas y legales.

B. Cuando los clínicos evalúan la calidad de la experiencia de la vida real de una persona en su nuevo rol de género, se revisan las siguientes capacidades

1. Para mantener el empleo a tiempo completo o de media jornada
2. Para funcionar como estudiante
3. Para funcionar en su actividad como voluntario de la comunidad
4. Para emprender alguna de las combinaciones de 1-3
5. Para adquirir un nuevo nombre (legal)
6. Para proporcionar documentación para que otras personas que no sea el terapeuta sepan que el paciente funciona dentro de un nuevo rol de género

XI. Elegibilidad y criterios de Disposición para la Terapia Hormonal en Adultos

A. Existen tres criterios de Elegibilidad:

1. Edad de 18 años
2. Conocimiento demostrable de los que las hormonas pueden y no pueden hacer desde un punto de vista médico y de sus beneficios sociales y riesgos
3. Debería ponerse en marcha la Experiencia de la Vida Real al menos tres meses antes de la administración de hormonas o...
4. Se debería emprender un periodo de psicoterapìa de una duración especificada por el profesional de salud mental tras la evaluación inicial (generalmente un mínimo de tres meses)
5. Bajo ninguna circunstancia deberían administrarse hormonas a quien no cumpla los criterios 3 o 4

B. Existen tres criterios de Disposición

1. El paciente ha consolidado su identidad de género durante la Experiencia de la Vida Real o la psicoterapia
2. El paciente ha hecho progresos dominando otros problemas identificados lo que le lleva a mejorar o continuar con una salud mental estable
3. Es probable que las hormonas sean tomadas de forma responsable

C. Las hormonas pueden darse a aquellos pacientes que inicialmente no quieren cirugía o llevar a cabo la Experiencia de la Vida Real. Sin embargo, deben estar diagnosticadas de forma adecuada y cumplir los criterios anteriormente mencionados para la administración de hormonas

XII. Requisitos para la Cirugía de Mamas y la Genital Reconstructiva

A. Existen seis criterios de elegibilidad para las distintas cirugías y se aplican igualmente a hombres biológicos y a mujeres biológicas

1. Mayoría de edad legal en el país del paciente
2. Doce meses de terapia sexual continuada para aquellos sin una contraindicación médica
3. Doce meses seguidos de Experiencia de la Vida Real con éxito. Los periodos de vuelta al género original pueden indicar ambivalencia hacia el procedimiento y no deberían contabilizarse para cumplir este criterio
4. Mientras que la psicoterapia no es un requisito absoluto para la cirugía de adultos, el profesional de salud mental puede requerir sesiones regulares a lo largo de la experiencia de la vida real con una frecuencia mínima determinada por dicho profesional
5. Conocimiento del coste, tiempo de hospitalización requerido, probables complicaciones, y los requisitos de rehabilitación postquirúrgica propios de cada intervención
6. Conocimiento de los distintos cirujanos competentes

B. Existen dos criterios de Disposición

1. Progreso demostrable en la consolidación de la nueva identidad de género
2. Progreso demostrable al afrontar el trabajo, la familia y los temas interpersonales dando como resultado un estado de salud mental significativamente mejor o al menos estable

XIII. Cirugía

A. Cirugía de genitales, mamas o de otro tipo para el paciente de hombre a mujer

1. Los procedimientos quirúrgicos pueden incluir orquidectomía, penectomía, vaginoplastia, mamoplastia de ampliación y cirugía de las cuerdas vocales
2. La vaginoplastia requiere una cirugía experimentada y tratamiento postoperatorio. Existen tres técnicas: inversión de la piel del pene, trasplante del rectosigmoideo pediculado, o injerto de piel en la línea de la neovagina
3. La mamoplastia de ampliación puede llevarse a cabo antes de la vaginoplastia si el médico que ha prescrito las hormonas y el cirujano han establecido que el agrandamiento del pecho después de haber recibido el tratamiento hormonal durante dos años no es suficiente para sentirse cómodo en su rol de género social. Otras cirugías que pueden realizarse a cabo para ayudar a la feminización incluyen: cricoplastia, liposucción de la cintura, rinoplastia, reducción del hueso facial, estiramiento de la piel y blefaroplastia

B. Cirugía genital y de mamas para el paciente de mujer a hombre

1. Los procedimientos quirúrgicos pueden incluir mastectomía, histerectomía, salpingo-ovariectomía, vaginectomía, metaidoioplastia, escrotoplastia, uretroplastia y faloplastia
2. Las técnicas operatorias actuales para la faloplastia son variadas. La elección de técnicas puede estar restringida por consideraciones anatómicas o quirúrgicas. Si los objetivos de la faloplastia son un neofalo de buena apariencia, la micción de pie, y/o la capacidad coital, el paciente debería estar claramente informado de que existen varias fases separadas en esta cirugía y dificultades técnicas frecuentes que requieren intervenciones adicionales
3. La mamoplastia de reducción puede ser necesaria como procedimiento previo para algunos individuos de gran pecho para poder llevar a cabo una Experiencia de la Vida Real factible
4. La liposucción puede ser necesaria para el contorno corporal final

C. Seguimiento postquirúrgico por los profesionales

1. El seguimiento postoperatorio a largo plazo es uno de los factores asociados con un buen resultado psicosocial
2. El seguimiento es esencial para la salud médica y anatómica subsiguiente del paciente y para el conocimiento del cirujano de los beneficios y limitaciones de la cirugía

a) Los pacientes operados pueden incorrectamente autoexcluirse del seguimiento tanto con el médico que le prescribió las hormonas como con el cirujano y el profesional de salud mental
b) Estos clínicos son los que mejor pueden prevenir, diagnosticar y tratar las posibles condiciones médicas a largo plazo que son únicas para cada paciente tratado hormonal y quirúrgicamente
c) Los cirujanos que están operando a pacientes que vienen de largas distancias deberían incluir personal de seguimiento en sus planes de atención
d) El seguimiento continuado a largo plazo tiene que ser económico y estar disponible en la región geográfica del paciente
e) Los pacientes operados también tienen problemas de salud general y deberían seguir screenings médicos regulares de acuerdo con las pautas recomendadas.

3. Sin embargo, la necesidad del seguimiento se extiende más allá del endocrinólogo y el cirujano, hasta el profesional de salud mental, que ha pasado periodo de tiempo con el paciente más largo que cualquier otro profesional, y que está en una excelente posición para ayudar en las dificultades de ajuste postoperatorias