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| Para la transformación genital (normalmente la 2ª parte de la intervención después del aumento del pecho), la paciente es colocada en posición de litotomía. Se introduce una hoja rectal para permitir la palpación bimanual durante la creación de la nueva cavidad vaginal. Según Hage y Karim (11), se utiliza un colgajo perineo-escrotal largo y estrecho para ensanchar el introito neovaginal y su aspecto interno. Después de la infiltración, el colgajo triangular se diseca primero. Siguiendo este método, se realiza una orquidectomía, y después de una circuncisión, se realiza una resección subtotal del glande, del cuerpo cavernoso y esponjoso (dejando la uretra intacta). En la literatura al respecto (17), se ha insistido sobre la importancia de la resección primaria, casi total, de los tejidos eréctiles. Se crea una nueva cavidad vaginal abriendo el tabique recto-vesicular (aponeurosis de Denonvillers). El tubo de la piel del pene se cierra y la bolsa ensanchada se invierte para después forrar la cavidad neovaginal. La piel abdominal se moviliza al nivel del ombligo y se fija al periostio del hueso púbico para permitir una inversión más profunda del colgajo de piel del pene. Un pequeño trozo del glande, que se diseca en continuidad con su pedículo neurovascular dorsal, se utiliza como neoclitoriplastia pediculada sensible (18). Finalmente, la uretra se acorta y el meato se ensancha para prevenir la estenosis del meato. Al final del proceso, se introduce un vástago de silicona hecho a medida para conseguir la máxima profundidad y anchura de la vagina. Este vástago tiene varias ventajas sobre el tampón de gasa de petróleo anteriormente utilizado: puede sacarse y reintroducirse fácilmente en el primer periodo post-operativo, y utilizarse más adelante para la dilatación vaginal.
Más recientemente, también venimos utilizando parte de la mucosa de la uretra para forrar la cara anterior de la vulva. Esto mantiene una apertura más ancha para la uretra y un color más natural y rojizo en la cara anterior profunda de la vulva (entre el meato uretral y el clítoris). Si no hay suficiente tejido disponible (e.d. en pacientes con pene pequeño), puede obtenerse un alargamiento de la vagina con injertos de piel gruesa extraídos del abdomen inferior, del pliegue inguinal o del exceso de piel del escroto. En el periodo postoperatorio inmediato, los pacientes son seguidos por el cirujano plástico, por el urólogo y también por el psiquiatra. Los enfermeros en nuestra sección han recibido una formación especial y han acumulado una amplia experiencia en el trato con pacientes transexuales y su tratamiento quirúrgico. En cuanto a las demás técnicas para la reconstrucción vaginal, los injertos de piel de gruesa (FTG) sólo se utilizan en nuestro hospital, como se menciona más arriba, en pacientes con pene pequeño o como procedimiento secundario en pacientes con profundidad o anchura insuficiente de la vagina después de la inversión del colgajo del pene. De nuevo, estos injertos de piel normalmente se extraen del abdomen inferior o de los pliegues inguinales. El uso de trasplantes intestinales pediculados son una técnica más polémica. Aunque ya se tenía noticia del uso primario de un trasplante intestinal para la vaginoplastia en un paciente no transexual en 1907 (19), sólo se refiere el uso esta técnica de neocolpopoyesis en transexuales en 1974 (20). Markland y Hasting (20) utilizaron trasplantes de ciego y de sigmoides. Hasta ahora, Laub et al.(21) han referido la serie más numerosa de utilización de rectosigmoides para crear una vaginoplastia en transexuales genéticamente masculinos. Concluyeron que este método proporciona una neovagina funcional con baja incidencia de complicaciones quirúrgicas. Otros propugnan algunas modificaciones para mejorar el resultado quirúrgico. El más importante de éstos, una vez más, es el uso de al menos un colgajo triangular de piel invertida para romper cualquier cicatriz circular introito (21). Hage refiere una técnica endoscópica para la neocolpopoyesis (22). Las ventajas de recurrir a un trasplante de rectosigmoides son su longitud y su lubricación natural. La capacidad de producción de mucosidad, sin embargo, puede llevar a una secreción excesiva. Aunque la longitud neovaginal se considera normalmente una ventaja, también puede producir la estasis y deshidratación de la secreción mucosa en el fondo de la vagina. Otras desventajas de esta técnica son la necesidad de cirugía abdominal adicional y los a veces decepcionantes resultados a largo plazo. Concretamente, se han referido colitis diverticular, colitis ulcerosa, neuroma conjuntivo, adenocarcinoma, estenosis introital y mucocele. Además, la mucosa del colon es más vulnerable y, por tanto, más accesible a las enfermedades de trasmisión sexual, incluyendo el contagio del VIH. 17. Karim RB, Hage JJ; Bouman FG, Dekker JJ. The importance of near total resection of the corpus spongiosum and total resection of the corpora cavernosa in the surgery of male to female transsexuals. Ann Plast Surg 1991; 26: 554-6  Página: 3/4  |