Las respuestas en las 150 encuestas recibidas lo llevaron a concluir que los 79 pacientes que desean la faloplastia (52%) quieren que sus genitales externos tengan: un escroto (96%), un glande (92%) y rigidez (86%), así como un aspecto suficientemente estético, tanto con bañador ajustado (91%) o desnudo (81%). Todos menos uno querían poder orinar de pie. Este último punto sigue siendo nuestra meta principal.

Aparte de esto, una mínima desfiguración y ninguna pérdida funcional en el área donante parece ser de importancia para los pacientes.

Concluye que los límites de especialización técnica no sólo influencian la percepción del cirujano sobre lo que sus pacientes desean, sino también, probablemente, los deseos mismos de nuestros pacientes.

Al principio de esta operación, se coloca al paciente en posición de litotomía. No menos de tres equipos quirúrgicos operan al mismo tiempo y esto requiere, por supuesto, un abordaje multidisciplinar bien coordinado. A través de una incisión abdominal inferior, el ginecólogo realiza la histerectomía y ovariectomía, el urólogo opera en el área perineal y realiza la vaginectomía y el alargamiento de la uretra con fragmentos mucosos de vagina y labios menores. Mientras, el cirujano plástico diseca un colgajo libre vascularizado del antebrazo: este colgajo consta del tejido superficial y subcutáneo del antebrazo no-dominante casi entero, y se pedicula con la arteria y vena radiales. También contiene ambos nervios del antebrazo. El colgajo está formado por un tubo dentro de un tubo: una parte del colgajo del antebrazo más estrecho pero más largo (cubital y menos velludo) se enrollará alrededor de un catéter para crear la neo-uretra, mientras el resto del colgajo se sutura alrededor para la construcción del falo en sí mismo. Se utilizan un pequeño colgajo de piel y un injerto para crear una corona e imitar un glande. Una vez la uretra está alargada y el abdomen está cerrado, el paciente se vuelve a colocar en posición supina y el colgajo libre puede ser transferido a la región púbica: mediante microcirugía, la arteria radial es conectada a la arteria femoral común, de manera que el extremo quede conectado al costado (normalmente con un injerto de vena interpuesta), la vena es anastomizada a la vena safena mayor, un nervio del antebrazo es conectado al nervio ilioinguinal en aras de mantener la sensibilidad protectiva y el otro nervio es anastomizado a uno de los nervios dorsales del clítoris para conservar la sensibilidad erógena. El clítoris normalmente se denuda e inserta bajo el pene. La dermis retirada del antebrazo se suple con injertos de piel gruesa tomados de la región inguinal o injertos del muslo posterior y medio.

En el postoperatorio inmediato, los pacientes permanecen normalmente una noche en la unidad de cuidados intensivos. El seguimiento postoperatorio en su conjunto lo realizan el cirujano plástico, el urólogo, el ginecólogo y también el psiquiatra. Durante los primeros días, la vascularización del neofalo es supervisada a intervalos frecuentes por nuestras enfermeras de planta, que tienen amplia especialización en este campo. Después de aproximadamente diez días, se retira el catéter uretral y el paciente puede empezar a orinar a través de su nuevo pene. Los pacientes habitualmente permanecen en el hospital durante dos semanas y media.
Como alternativa a la reconstrucción de un falo real, la llamada "metaidoioplastia" también puede ser realizada alargando la uretra hembra al glande del clítoris ⁽⁷⁾ parcialmente liberado y estirado. Este procedimiento permite, en el mejor de los casos, la construcción de un microfalo, que sólo permite al paciente orinar de pie pero en ningún caso realizar una penetración sexual8. Sin embargo, todos los pacientes en esta serie prefirieron (regla de oro) la faloplastia a partir del antebrazo radial antes que la metaidoioplastia. Otras opciones de trasplante de colgajo libre (brazo lateral, peroné, deltoides) representan sólo el 5% de los casos en la literatura.

4. Reconstrucción del escroto con implante de prótesis testiculares

El tatuado del glande se realiza normalmente un par de meses después de la faloplastia, antes del retorno de la sensibilidad al falo. La reconstrucción del escroto con colgajos locales ya empieza a realizarse en el momento de la faloplastia, pero los testículos se implantan sólo de 3 a 6 meses después. Cuando existe suficiente tejido disponible en los labios mayores, se insertan simplemente prótesis testiculares en la bolsa así creada, de otra manera puede ser necesaria una extensión previa de la piel disponible en la base del falo.

5. Implante de una prótesis eréctil

La inserción de una prótesis eréctil que permita la relación sexual se lleva a cabo en una fase muy posterior, una vez que la sensibilidad se ha recuperado en el extremo del pene, lo cual normalmente implica un periodo de 12 meses. Puesto que las prótesis eréctiles se han desarrollado para ser implantadas en pacientes biológicamente masculinos, estos dispositivos pueden generar más complicaciones si se utilizan en transexuales MaH.

Recientemente hemos informado de los resultados de nuestro grupo con el implante de prótesis táctil ⁽⁹⁾.

Se han probado varias posibilidades para obtener la rigidez en la reconstrucción fálica. Hage publicó una excelente valoración global en 1993 ⁽¹⁰⁾. La conclusión de este estudio fue que no existe ningún dispositivo perfecto para obtener la rigidez en un neofalo y por consiguiente el procedimiento dejó de realizarse en su institución.

Durante décadas los trasplantes de cartílago de costillas y huesos fueron los más corrientes. Se han referido altos porcentajes de fracaso en todas estas técnicas. El cartílago de la costilla tiene una rigidez variable y no hay ninguna noticia sobre la satisfacción del paciente. El hueso con el periostio tiende al reabsorberse con el tiempo.

Antes de la introducción de la sensibilidad erógena y táctil en la faloplastia, las tasas de rechazo de cualquier dispositivo implantado eran altas. Desde la aparición de los colgajos sensibles, las proporciones de rechazo parecen haber descendido. Sin embargo, se han publicado unos pocos informes negativos al respecto.

El primer informe sobre el implante de un sistema hidráulico data de 1978 ⁽¹¹⁾. En 1993, Levine refería unos resultados excelentes en 4 pacientes ⁽¹²⁾. En 1994, Jordan ⁽¹³⁾ informaba sobre distintos sistemas hidráulicos en diferentes indicaciones (traumas fálicos, intersexualidad, transexualidad). La tasa de éxito obtenida en 8 pacientes fue del 60%.

^7. Laub DR., Eicher W. Laub DR.II, Heintz VR. Penis reconstruction in female-to-male transsexuals. In: Eicher W. Kubli F., Herms V (eds). Plastic surgery in the sexually handicapped. Berlin, Springer 1989, pp. 113-128
^8. Hage JJ. De Graaf FH. Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: some reflections o­n refinements of technique. Microsurgery 1993; 14: 592-598
^9. Hoebeke P., De Cuypere G., Ceulemans P., Monstrey S. Obtaining rigidity in total phalloplasty: experience in 35 patients.
^10. Hage JJ. Bloem JJA, Bouman FG, Obtaining rigidity in the neophallus by female-to-male transsexuals: a review of the literature. Ann Plast Surg 1993; 30: 327
^11. Puckett CL, Montie JE. Construction of male genitalia in the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 523-30
^12. Levine LA, Zachary LS, Gottlieb LJ. Prosthesis placement after total phallic reconstruction. J Urol 1994; 149: 593-8
^13. Jordan GH, Alter GJ, Gilbert DA, Horton CE, Devine CJ. Penile prosthesis implantation in total phalloplasty. J Urol 1994; 152:410

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