Como se mencionó en el capítulo anterior, la terapia quirúrgica es el máximo deseo del paciente transexual y se ha demostrado que es la manera más eficaz de aliviar la extrema incomodidad psicológica en pacientes con disforia del género severa.

Citando a Milton Edgerton: "en un sentido muy profundo estas operaciones en transexuales deben verse como operaciones de confirmación de sexo y no como procedimientos de reasignación de sexo".⁽⁶⁾

La mayoría los equipos de género han adoptado las Normas de Asistencia de la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, que ha definido claramente las indicaciones y métodos para la reasignación de sexo hormonal y quirúrgica en pacientes con disforia de género.

Las intervenciones quirúrgicas en transexuales de mujer a hombre pueden constar de los procedimientos operativos siguientes:

1. Operaciones masculinizantes ("estéticas") 
2. Mastectomía subcutánea 
3. Histerectomía y ovariectomía (ginecólogo), alargamiento de la uretra y vaginectomía (urólogo) y faloplastia radial del antebrazo (cirujano plástico) 
4. Reconstrucción del escroto con implante de prótesis testicular 
5. Implante de una prótesis eréctil
   

1. Operaciones masculinizantes ("estéticas")

Los transexuales de mujer a hombre tienen la ventaja de responder mejor a la terapia hormonal del sexo opuesto: su voz se hace más grave, muchos muestran crecimiento de la barba (incluso calvicie masculina), y experimentan un aumento general en la musculatura. En el momento de la operación, los transexuales MaH normalmente parecen mucho más hombres que las transexuales HaM parecen mujeres. Por consiguiente, las operaciones masculinizantes "estéticas" (como el aumento de la barbilla) raramente son indicadas salvo una liposucción para quitar un pequeño exceso de grasa, principalmente en caderas y abdomen.

2. Mastectomía subcutánea

La obtención de un contorno pectoral masculino es de suma importancia para el transexual MaH. En los primeros años de esta serie, propugnábamos una intervención quirúrgica todo-en-uno, por así decirlo: en una sola intervención, realizábamos una mastectomía subcutánea, una histerectomía, una ovariectomía, una vaginectomía, un alargamiento de la uretra y una faloplastia de colgajo libre. Esta operación podía alcanzar 10 horas o más de tiempo de anestesia, con mayores riesgos operativos y sustancial pérdida de sangre. Una mastectomía subcutánea en un transexual MaH (sobre todo los de pecho más grande) es una operación mucho más difícil que un aumento del pecho simple en una paciente HaM. Hoy, las mastectomías subcutáneas se realizan como una primera operación separada en la mayoría de los pacientes MaH. La cirugía de moldeado del pecho, realizada en una fase previa, no sólo reduce la duración y riesgos del tratamiento operativo sino que -algo más importante para el paciente MaH- facilita considerablemente el test de la vida real o su adaptación a un estilo de vida masculino.

Cuando el paciente tiene poco tejido mamario y una piel elástica, las mastectomías subcutáneas se realizan mediante una incisión semi-areolar simple. En pacientes con pechos más voluminosos, es necesaria una reducción cutánea, normalmente realizada mediante desepidermización de un anillo de piel alrededor de la areola y suturando el círculo exterior mayor al círculo interno menor. En los pechos muy grandes, es necesaria una resección cutánea adicional, que a menudo deja inevitables cicatrices de gran tamaño.

3. Histerectomía y ovariectomía (ginecólogo), alargamiento de la uretra y vaginectomía (urólogo) y faloplastia radial del antebrazo (cirujano plástico)

Normalmente seis a doce meses después de la mastectomía subcutánea, se lleva a cabo la cirugía genitoperineal. Mientras los transexuales MaH responden mejor a la terapia hormonal, la reconstrucción genitoperineal es quirúrgicamente mucho más difícil que en las transexuales HaM.

Se han descrito repetidamente las metas ideales del cirujano para llevar a cabo una faloplastia en transexuales ^(1-4). Estas metas incluyen la construcción en una única operación de un neofalo suficientemente estético, con sensibilidad erógena y táctil, que permita al paciente orinar de pie y mantener relaciones sexuales como un varón biológico. El meato debe estar en la punta del pene y por él la orina debe salir limpiamente en forma de chorro, no de aspersión. El falo debe estar en la línea media, justo debajo del pubis, y debe ser de tamaño y forma adecuados.

Hasta la publicación del artículo de Hage ⁽⁵⁾, los desiderata de los pacientes nunca se habían evaluado adecuadamente y los sólo unos pocos autores se habían referido explícitamente a las demandas de sus pacientes. Aunque aparentemente los pacientes parecen haber quedado contentos y agradecidos por cualquier cambio físico ^(4,6), Hage quiso clarificar lo que esperaban de su cirugía y comenzó una encuesta entre ellos.

^1. Noe JM, Bridsell D, Laub DR. The surgical construction of male genitalia for the female-to-male transsexual. Plast Reconstr Surg 1974; 53: 511-6
^2. Jordan GH, Gilbert DA, Winslow BH, Devine PC. Single-stage phallic reconstruction. Word J Urol 1987; 5: 14-8
^3. Biemer E. Penile construction by the radial arm flap. Clin Plast Surg 1988; 15: 425-30
^4. Davies DM, Matti BA. A method of phalloplasty using the deep inferior epigastric flap. Br J Plast Surg 1988; 41: 165-8
^5. Hage JJ. From peniplastica totalis to reassignment surgery of the external genitalia in female-to male transsexuals. Thesis to obtain the degree of doctor at the Free University of Amsterdam, The Netherlands. VU University press, Amsterdam 1992
^6. Edgerton MT, Meyer JK. Surgical and psychiatric aspects of transsexualism. In Horton CE (ed): Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Boston, Little Brown, 1973 pp 117-61

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